肛周脓肿中西医诊疗研究现状＊

朱煜璋 郭修田

肛周脓肿是肛门直肠周围脓肿的简称，是发生在肛周、肛管、直肠周围组织及其周围间隙的急性化脓性感染，是结直肠肛门学科常见疾病[1]。中医学称其为“肛痈”。据不完全统计，在英格兰每年肛周脓肿的总发病率约在20.2/10万；在瑞典其总发病率约16.1/10万[2-3]。但因其发生部位特殊，有些患者因脓肿自行溃破未予就诊，故其真实发病率可能会更高。

1 分型及其临床表现

肛周脓肿根据其位置深浅可分为肛提肌上脓肿与肛提肌下脓肿。前者包括肛周皮下脓肿、坐骨直肠间隙脓肿、肛门前后间隙脓肿、低位括约肌间隙脓肿；后者包括直肠后间隙脓肿、骨盆直肠间隙脓肿和高位括约肌间隙脓肿[4]。

肛提肌下脓肿主要临床表现为肛周红、肿、热、痛，全身症状较轻；而肛提肌上脓肿局部症状则不太明显，但全身中毒症状较重，若未及时、正确治疗，感染灶易向周围与深部扩散，造成坏死性筋膜炎、感染性休克，甚至导致患者死亡。

2 流行病学

从年轻、健康人群到免疫力低下的患者均易患肛周脓肿[5]。肛周脓肿可发在各年龄段，以20～40岁的青年人发病率高，男性多于女性[6]。新生儿及3个月以内婴幼儿易患肛周脓肿，其中也是以男性患儿居多[7]。

3 病因病机

3.1 中医学

中医学对肛周脓肿最早见于《灵枢·痈疽篇》，其云“痈疽发于尻，名曰锐疽”。中医学对该病的病因病机认识无外乎虚、实两方面。因虚致病：（1）三阴亏虚，湿热毒邪积聚肛门，如《疡科心得集·辨悬痈论》曰“患此者俱是极虚之人，由三阴亏损湿热积聚而发”；（2）久病久咳，痰火之毒肿于肛周，如《外科正宗·脏毒论》曰“又有虚劳久嗽，痰火结肿肛门如粟者”。因实致病：（1）外感风邪入里化热，下注肛门而发，如《河间医学六书》曰“风热不散，谷气流溢，传于下部，故令肛门肿满”；（2）过食醇酒肥甘厚腻，酿生湿热于内，下聚肛周而发，如《外科正宗》曰“夫脏毒者，醇酒厚味……蕴毒流注肛门结成肿块”；（3）劳累负重，妇人努力妊娠，以致气陷血瘀、湿热毒邪下注肛门。如《外证医案汇编》云曰“负重奔走，劳碌不停，妇人生产用力，以上皆能气陷阻滞，湿热瘀毒下注”。

3.2 西医学

近90%的肛周脓肿是由肛腺感染所引发的[8]，多种致病因素引起肛腺感染，感染沿肛腺导管向肛周组织及其间隙扩散所致。大约10%的肛周脓肿是由克罗恩病、结核病、糖尿病、化脓性汗腺炎、放射治疗等引发[9]。由于婴儿期雄激素水平高，加之母体携带雄性激素，均可致肛腺增生，黏液分泌旺盛、排泄不畅拥塞导管，引起肛周脓肿[10]；又如小儿先天肛隐窝发育异常、骶骨发育不全、肛管过短、直肠垂直等局部解剖特点及婴幼儿肠道免疫功能不全均为肛周脓肿发病原因之一[11-12]。

4 诊断

肛周脓肿诊断可根据患者症状与体征，配合专科检查做出判断。但脓肿位置深浅、与肛门括约肌关系、是否合并肛瘘等，单纯依靠肛门指检、肛门镜等检查是无法明确的，故需借助影像学检查，为临床医师提供参考。

4.1 磁共振成像（MRI）

肛周MRI具有无创、无辐射、软组织分辨率高等优点。研究发现，MRI对肛周脓肿病理解剖关系分析准确性可达85%[13]。杜秀明等[14]发现术前行MRI能提供必要的病理解剖信息，对选取治疗方法式具有指导意义。

4.2 超声检查

肛门直肠腔内超声检查也具有无辐射、便捷、检查费用低等特点，既对脓肿内部回声敏感，也能探明是否存在分支瘘管，及其走向、数量与分布等[15]。研究发现，腔内超声对肛周脓肿、肛瘘类型和内口位置描述准确性近85%[16]。高晓菲[17]发现，超声检查对肛周脓肿分期的诊断具有较高价值。

4.3 电子计算机断层扫描（CT）

由于CT对软组织分辨较低，肛门括约肌、肛提肌、脓肿的CT衰减值相近，较难区分这些组织之间差异，诊断敏感性仅约35%[18]，故不建议采用。

此外，肛周脓肿诊断时也应与化脓性汗腺炎、藏毛窦、骶前畸胎瘤、肛管直肠癌及其癌前病变等相鉴别。

5 中医药治疗

中医治疗肛周脓肿主要分为内治法和外治法。

5.1 内治法

5.1.1 初起期 该期多指脓肿新起尚未化脓，多为实证，宜用“消法”，清热解毒、活血消肿止痛。陈赟[19]临床发现，在抗生素基础上加用清热解毒肛痈汤清热解毒、消肿散结治疗肛周脓肿可有效缓解患者症状。陈树山等[20]临床运用清化肛宁汤清热消肿散结治疗未成脓期肛周脓肿，具有较好的疗效。

5.1.2 成脓期 该期指脓肿形成，宜用“托法”。若正盛邪衰者，肿势高起、疼痛难忍、脓根紧束，可予“透托法”；若邪盛正虚者，症疮形平塌、脓脚散漫、疼痛不剧，可予“补托法”[21]。

5.1.3 溃后期 该期指脓肿自行溃破或经治疗后脓溢的阶段，宜用“补法”，可促进伤口愈合。陈富军等[22]发现临床运用补中益气汤加减治疗肛周脓肿术后患者可有效能减少术后分泌物、促进愈合。

5.2 外治法

5.2.1 中药熏洗坐浴 中药熏洗坐浴时，药液成为负离子蒸汽作用于患处，皮肤黏膜能充分吸收，能降低痛觉，温热又能改善局部组织充血水肿。杨保伟等[23]研究发现，临床运用加味苦参汤坐浴联合挂线疗法治疗高位肛周脓肿可减轻疼痛、促进肉芽生长、缩短恢复时间。方金安等[24]对肛周脓肿患者术后运用中药熏洗坐浴治疗，可有效减轻术后并发症。

5.2.2 中药贴敷疗法 中药贴敷疗法是指将中草药制成粉剂或油膏等，施治于病变部位的一种中医外治方法，简单易学且实用。夏绿池[25]发现较单纯手术治疗，在其基础上联合清毒百炎消外敷治疗肛周脓肿疗效明显。李汉芬[26]临床使用消炎膏方敷于患处治疗初期肛周脓肿，可明显促进炎性组织吸收，减轻疼痛。

5.2.3 中药灌肠 中药灌肠疗法是将中药药液或散剂掺入水液灌肠，使药力直达病所，具有减少肝肾代谢负担、毒副作用小等特点的一种治疗方法。孙燕[27]临床发现，运用口服中药联合中药液灌肠可明显提高临床疗效。郑勇[28]运用仙方活命饮加减口服、灌肠联合抗生素治疗早期肛周脓肿，疗效显著。

5.2.4 针灸治疗 火针疗法是针灸疗法中的一种，《刘涓子鬼遗方》云“凡里有脓毒，诸药贴不破者，宜用熟铜针于油火上燎透……随针而出脓者，顺也”。胡承晓[29]临床运用火针疗法治疗肛周脓肿，发现可达到局部消肿止痛，且愈合良好。《外科理例》又云“大凡蒸灸，若未溃则拔引郁毒，已溃则补接阳气，祛散寒邪，疮口自合，其功甚大”。杨丽霞等[30]临床发现，对肛周脓肿术后患者创面予以温和灸可缩短创面愈合时间，降低术后水肿与疼痛评分。

6 西医治疗

6.1 非手术治疗

6.1.1 抗生素治疗 肛周脓肿以革兰阴性杆菌感染为主，常见致病菌有大肠埃希菌、肺炎克雷伯菌、铜绿假单胞菌等[31]。国内外治疗指南均不推荐在单纯肛周脓肿切开引流后常规使用抗生素，其认为并不能提高治愈率和降低成瘘率与复发率；只建议伴有广泛蜂窝织炎、全身性疾病、免疫缺陷或包括结核病在内的非典型患者可考虑使用抗生素[32-33]。最近，国外研究发现，肛周脓肿切开引流后使用抗生素一定程度上可降低脓肿复发与成瘘率[34]。另一项研究显示，单纯性肛周脓肿切开引流术后使用抗生素可降低近36%的肛瘘形成率[35]。

6.1.2 敷料外敷 随着材料学的发展与进步，如抗菌敷料、藻酸盐敷料、水胶体敷料及复合型敷料等试用于肛周脓肿的治疗。周丽波等[36]发现，在多间隙肛周脓肿术后使用糖果状复合敷料能够促进创面愈合，并能降低复发率与成瘘率。苏永辉等[37]发现，肛周脓肿术后患者应用磺胺嘧啶银脂质水敷料可减轻术后疼痛、缩短愈合时间。

6.1.3 物理疗法 物理疗法主要包括负压吸引引流（VSD）[38]、超声清创[39]、电磁波治疗[40]、氦-氖激光[41]等，具有毒副作用小、促进局部血液循环等优点，疗效佳，但某些疗法价格相对较高。

6.2 手术治疗

6.2.1 单纯切开引流术 切开引流是肛周脓肿最主要的治疗方法，在临床上运用较广，大多待其形成肛瘘后行二次手术予以根治。对于急性位置表浅脓肿，应尽可能接近肛缘处切开引流，保持引流通畅，多数不留有后遗症[42]；而当肛周脓肿合并瘘管时，应按肛瘘进行治疗，以降低复发率与成瘘率[43]。笔者认为，单纯切开引流虽可及时缓解患者病痛，但术后有复发与成瘘可能，给患者带来二次手术的痛苦与经济负担，故需根据术前检查结果及术中具体所见相结合来选择手术方式。

6.2.2 一期切开根治术 一期切开根治术主要适用于位置较低、范围不广泛的肛周脓肿，在处理内口、祛除感染灶的同时，又能保护肛管直肠环，并保持引流通畅，并可有效降低术后脓肿复发率，提高治愈率[44]。国外学者经过长达6年的随访发现，行根治术患者复发率（4.8%）明显低于行单纯切开引流术（88%）[45]。该术式存在一些手术难点，如需正确找到并合理的处理内口；要减少甚至避免损伤肛门括约肌；探查内口时不可蛮力使用探针，避免形成“医源性”内口等[46]。

6.2.3 切开挂线术 运用一期切开根治术治疗高位肛周脓肿一定程度会造成括约肌损伤，影响术后肛门功能。故临床上在切开基础上运用挂线疗法，通过挂线慢性切割与对口引流，边切割边修复，在除去感染灶的同时，不易形成假性愈合，并保护肛管直肠环与肛门功能。杨丛家等[47]发现与单纯切开引流相比，运用切开挂线法治疗高位肛周脓肿效果显著，并能减少术后并发症。切开挂线术一般不会造成严重的肛门功能障碍，但也有临床报道一些接受切开挂线治疗的患者出现肛门失禁，术后生活质量较低。

为更好地保护肛门功能，改良型切开挂线术应运而生。改良方式包括挂线由实至虚；单股变为双股或多股；使用中药药线、橡皮筋、丝线；改变手术切口形状、大小、数量与位置等。智从从等[48]发现与实挂线相比，将虚实挂线相结合治疗直肠后深间隙脓肿疗效佳，且能保护肛门功能。陈文山等[49]临床运用分时挂线法治疗肛周脓肿，发现与传统一期挂线相比其术后并发症少。对于高位马蹄型肛周脓肿，刘庆圣等[50]运用浮线对口引流顶端挂线、杨友志[51]采用隧道式拖线法、陈飞[52]在一期后位切开挂线联合左右切开引流治疗肛周脓肿均有较好临床疗效。

6.2.4 保留括约肌术 随着人们越来越重视生活质量，肛周脓肿的治疗不仅在于彻底治愈，更重要的在于兼顾前者的同时更好地保护术后肛门功能。早在2005年，美国结直肠外科学会就指出肛周脓肿治疗需权衡治愈率、肛门括约肌损伤与功能障碍之间的利弊[53]。

6.2.4.1 经括约肌间隙引流术 超过93%的肛周脓肿是由括约肌间隙向周围组织间隙蔓延，所以经括约肌间隙入路引流既能既保护肛门括约肌，又能防止感染扩散[54]。杨石换[55]临床运用该术式治疗高位肛周脓肿，效果显著。孙健等[56]发现，将术式联合隧道式拖线法治疗马蹄型肛周脓肿，术后患者复发率与成瘘率低。

6.2.4.2 保留括约肌一期根治术 该术式首次由日本学者高野正博针对肌间隙脓肿、坐骨直肠间隙脓肿与骨盆直肠间隙脓，以肛瘘保留括约肌术式为依据提出[57]。陈朝晖等[58]临床运用保留括约肌一期根治微创术治疗铁蹄型肛周脓肿，术后随访6个月未见复发、肛门狭窄与失禁。

6.2.4.3 保留括约肌挂线术 该术式由谷云飞[59]首次提出，其主要在内切开与外切口间予以松弛挂线，对口引流。伍静等[60]临床发现，运用该术式治疗高位肛周脓肿患者术后症状评分均优于对照组切开挂线引流。

6.2.4.4 直肠/皮肤黏膜瓣推移术 黏膜瓣推移术已成功运用于高位、复杂性肛瘘，其不会损伤肛门括约肌，也不影响肛门功能[61]。陈超钟等[62]采用挂线结合直肠推移黏膜瓣保留括约肌术治疗肛周脓肿，术后并发症少，疗效可。王苏等[63]临床运用侧移皮肤/黏膜瓣术治疗瘘管性肛周脓肿，发现患者术后疼痛、肛门括约肌功能等评分上优于一次性切开挂线引流术组。

随着现代医学影像技术的发展，肛周脓肿的诊断也愈发精确，可有效地辨识其深浅、位置与累及范围。在治疗方面，中医药治疗在术后创面恢复、愈合中起到较好作用；现今手术治疗方法多种多样，但在术式选择上仍需根据患者脓肿类型及术者水平，把握好彻底治愈与较好术后肛门功能之间的利弊关系，采取合理、有效的术式。笔者相信，随着中西医肛肠病学在基础科研与临床实践研究的创新与发展，会有更多行之有效的诊断技术与治疗方法运用于肛周脓肿的诊治上。