李长生教授治疗缺血性中风恢复期临床经验

臧翠翠

山东省中医药研究院脉学所，山东济南 250014

李长生教授，博士研究生导师，山东省五级中医药师承教育项目第五批指导老师，全国第五批老中医药专家学术经验继承指导老师，山东省首批名中医药专家，国家临床重点专科学术带头人[1]。李教授从事中医临床和科研工作40余年，潜心于中医药对心脑血管病的防治研究，临证经验丰富，研制出一系列经验方。现就其诊治缺血性中风恢复期的经验介绍如下，以飨同道。

缺血性中风又称脑梗死、脑卒中，是一种因脑血管闭塞或狭窄，导致局部脑组织缺血缺氧，引起脑组织软化甚至坏死的神经系统疾病[2]，属于中医“中风病”范畴。随着对急性脑梗死的诊断和治疗技术的提高，病死率有所降低，但脑梗死后遗症和复发的发生率随之增多。因此，如何积极提高脑梗死恢复期的治疗效果，对改善患者的生活质量，减轻家庭和社会负担有着重要的意义[3]。目前，西医治疗脑梗死恢复期多通过西药治疗，但其不良反应较多，不利于疾病的治疗，影响治疗效果[4]。中医在辨证论治的基础上运用中药对中风病尤其是恢复期的治疗效果明显。李长生教授在总结多年临床经验的基础上，运用经验方治疗缺血性中风恢复期取得了显著疗效。

1 对病因病机的认识

气虚血瘀是缺血性中风恢复期的主要病机。清代王清任认为元气亏虚，必不能达于血管，血管无气，必停留而瘀，说明了其气虚血瘀的机制，并创立补阳还五汤[5]。沈金鳌《杂病源流犀烛》言：“曰火、曰痰，总由乎虚，虚固为中风之根也[6]。”气虚是发病之内因，《难经》中曰：“气者，人之根本也[7]。”人体正气充足，阴平阳秘，脏腑功能正常，则既可抵御六淫外邪侵袭，又无内生五邪之忧，即“正气存内，邪不可干[8]。”若人体正气不足，则会导致阴阳失调，脏腑功能低下，气血不和，则在外易受六淫之邪侵袭，在内易有痰湿、瘀血等病理产物滋生，即“邪之所凑，其气必虚[8]。”

血瘀是缺血性中风恢复期的重要因素，也是病理产物。气虚则无力行血，血液运行缓慢，流动不畅，停滞于脉络则发生血瘀。《冯氏锦囊秘录》中曰：“气血清顺，则津液流通，何痰之有？惟气血浊，则津液不行，熏蒸成聚，而变为痰[9]。”《医学正传》言：“津液稠黏，为痰为饮，积久渗入脉中，血为之浊[10]。”可见津血同源，瘀血可促进痰的生成，痰瘀既可相互转化，又可相互影响。瘀血、痰浊郁而不化，则生火热，久则蕴积生毒。毒邪最易伤人，扰乱心神，蒙闭清窍，进一步加重病情。瘀血内停，阻塞经络，阻碍气机，气机运行不畅则生气滞，气滞又进一步加重血瘀，如此恶性循环，使血瘀、气滞更重。血瘀愈久，则其气愈虚，新血愈难生，致使患者病情缠绵难愈。

李长生教授根据缺血性中风恢复期的病机特点，在治疗时重视活血化瘀，同时不忘补益气血，调胃益肾，使瘀血得化，气血充盛，从而提高了临床疗效。

2 辨证施治

2.1 益气活血、化瘀通络法

方中黄芪补气升阳，以益生血之源；川芎、丹参、三七活血化瘀，配伍黄芪补中寓通，化瘀生新而不伤正；水蛭、地龙破血逐瘀而不伤气血，助黄芪鼓动血脉、通行周身、剔除脑络瘀血；骨碎补补肾活血；黄连清热除烦、燥湿化浊；五味子生津敛汗。诸药配合，共达益气活血、化瘀通络之功。

李教授认为黄连既能“去心窍恶血”，又能泻心火、清瘀热、除烦开郁，防黄芪甘温助热，一药而多用，少佐之，多有良效。气虚甚者加大黄芪用量；肢冷，加桂枝温经通脉；腰膝酸软，加川断、桑寄生、杜仲以壮筋骨，强腰膝。

案例：患者苗某，男，76岁，因“左侧肢体活动不灵15年，加重15天。”就诊于山东省千佛山医院。入院症见：左侧肢体活动不利，不能独自行走活动，并伴有言语不利，头晕，时伴头部刺痛，生活尚能自理，伴气短懒言、乏力、自汗出，面色晦暗，舌质紫暗苔薄白，脉弦细涩。既往脑梗死病史15年，高血压病病史20年。化验血脂中三酰甘油3.96 mmol/L，总胆固醇8.5 mmol/L，血液流变学中血浆黏度2.54 mPa·s。颅脑CT示：右侧基底节区脑梗死。临床诊断：脑梗死后遗症期；高血压病（3级极高危）。中医证型：属气虚血瘀证，中医证候气虚证积分8.7分，血瘀证积分10.5分。神经功能缺损评分35分，日常生活能力（ADL）积分42分。治疗经过及结果：给予化瘀克塞方加减（生黄芪30 g，川芎12 g，丹参20 g，水蛭5 g，地龙9 g，三七粉9 g（冲服），黄连9 g，骨碎补12 g，五味子9 g，当归10 g，天麻10 g）。水煎服，日1剂，分2次服，共服药30剂后停药，病情好转。复诊时病人左侧肢体活动活动较前有一定好转，无明显头晕头痛，程度减轻，复查血脂三酰甘油2.9 mmol/L，总胆固醇6.9 mmol/L，血液流变学中血浆黏度1.9 mPa·s，中医证候气虚证积分7.5分，血瘀证积分8.9分。神经功能缺损评分19分，ADL积分27分。

按：该患者脑梗死病史15年，从气短懒言、乏力、自汗出、头部刺痛、面色晦暗，舌质紫暗，脉细涩的表现来看，辨证属气虚血瘀证。给予化瘀克塞方加减，酌加活血止痛之当归、通络止痉之天麻，共达益气活血、化瘀通络之功，效果显著。

2.2 化瘀通脉、健脾祛痰法

本法适用于痰瘀互结证，证见半身不遂，肢体麻木，口眼歪斜，舌强语謇或失语，头痛头晕，胸脘痞闷，多寐善忘，舌质暗紫或有瘀斑，苔滑腻，脉弦滑。治宜化瘀通脉，健脾祛痰。方用化瘀通脉方加减，基本药物组成：丹参20 g，党参20 g，黄连9 g，川芎12 g，生山楂20 g，莪术10 g，海藻12 g，薏苡仁30 g，天麻10 g，郁金9 g。

方中丹参活血化瘀，党参益气健脾，生津养血；黄连清热燥湿，川芎、山楂、莪术活血行气、破血散瘀；海藻、薏苡仁化痰浊、利水湿；天麻平肝熄风、祛风通络，郁金开郁散结。诸药合用，痰瘀同治，共奏化瘀通脉、健脾祛痰之功。

痰热偏盛者，加瓜蒌、川贝母清热化痰；便秘者，加桃仁、枳实；兼有肝阳上亢者，加钩藤、石决明、夏枯草平肝熄风潜阳。

案例：患者唐某，女，72岁，因“阵发性头晕3年，加重伴右侧肢体活动不灵1年”就诊于山东省千佛山医院。入院症见：头晕、头痛、头昏，精神倦怠，遇事善忘，多寐，脘腹痞闷，口干欲饮，右侧肢体酸胀麻木，活动不灵，舌体胖，舌质暗红，舌下静脉紫暗曲张，舌苔浊腻，脉细滑。既往脑梗死病史8年，高血压病病史12年。化验血脂中三酰甘油3.1 mmol/L，总胆固醇6.89 mmol/L，血液流变学中血浆黏度1.82 mPa·s，颅脑CT示：脑梗死。临床诊断：脑梗死后遗症期；高血压病（3级极高危）；脑动脉硬化。中医证型：属痰瘀互结证，中医证候积分14分，神经功能缺损评分32分，ADL 38分。治疗经过及结果：给予化瘀通脉方加减（丹参20 g，党参20 g，黄连9 g，川芎12 g，生山楂20 g，莪术10 g，海藻12 g，薏苡仁30 g，天麻10 g，郁金9 g，制乳香6 g，制没药6 g）。水煎服，日1剂，分2次服，共服药35剂后停药，病情好转。复诊时病人头晕头痛较前好转，肢体麻木减轻，记忆力好转，复查血脂三酰甘油2.4 mmol/L，总胆固醇5.2 mmol/L，血液流变学中血浆黏度1.7 mPa·s，中医证候积分10分，神经功能缺损评分19分，ADL 29分。

按：该患者脑梗死病史8年，头痛、右侧肢体酸胀麻木、活动不灵、舌质暗红、舌下静脉紫暗曲张为瘀血阻滞之征，头昏头晕、脘腹痞闷、多寐善忘、舌体胖苔浊腻为痰浊困脾之象，故临床辨证属痰瘀互结证。方用化瘀通脉方，加用制乳香、制没药增强化瘀通络之功，疗效显著。

2.3 补肾益精、化瘀通络法

本法适于肾虚血瘀证，证见半身不遂，舌强不语，头晕头痛，耳鸣健忘，腰膝酸软，夜尿增多，舌质暗或有瘀斑，苔薄白，脉细涩。治宜补肾益精，化瘀通络。方用首乌益智方加减，基本药物组成：制何首乌30 g，益智仁9 g，生黄芪20 g，银杏叶9 g，丹参20 g，天麻10 g，川芎12 g，石菖蒲9 g，水蛭3 g，地龙9 g。

方中制何首乌补肝肾之阴，益智仁温补肾阳，二者合用，阳中求阴，以鼓舞肾气以生精；黄芪补气升阳而帅血行；银杏叶、丹参、水蛭、地龙化瘀通络，推陈致新；石菖蒲芳香化湿，祛痰开窍；川芎芳香走窜，行气活血，引诸药上行入脑。诸药合用，标本同治，共达补肾益精、化瘀通络之功。

腰酸腿软较甚者，加杜仲、桑寄生、牛膝补肾壮腰；阴亏津伤者，加麦冬、石斛养阴生津；肾阳虚，加巴戟天、肉苁蓉补肾益精，附子、肉桂温补肾阳。

案例：患者苏某，男，70岁，因“阵发性头晕3年，伴记忆力下降半年”就诊于山东省千佛山医院。入院症见：头晕、失眠、易疲劳、记忆力减退，定向力、计算力尚可，肢体麻木无力，言语不利，伴耳鸣、腰膝酸软、夜尿频多、口唇紫暗，面色晦暗，舌质紫暗苔薄白，脉细涩。既往脑梗死病史10年，高血压病病史20年，糖尿病病史20年。化验血脂中三酰甘油0.89 mmol/L，总胆固醇4.46 mmol/L，血液流变学中血浆黏度1.62 mPa·s。颅脑CT示：脑梗死。临床诊断：脑动脉供血不足；脑梗死后遗症期；高血压病（3级极高危）；2型糖尿病。中医证型：属肾虚血瘀证证，中医证候积分16分。神经功能缺损评分32分，ADL 37分。治疗经过及结果：给予首乌益智方加减（制何首乌30 g，益智仁9 g，生黄芪20 g，银杏叶9 g，丹参20 g，天麻10 g，川芎12 g，石菖蒲9 g，水蛭3 g，地龙9 g，炒酸枣仁30 g，杜仲12 g，川牛膝12 g），水煎服，日1剂，分2次服，共服药30剂后停药，病情好转，复诊时患者头晕、失眠好转，疲劳减轻，记忆力好转，复查血脂三酰甘油0.83 mmol/L，总胆固醇4.45 mmol/L，血液流变学中血浆黏度1.52 mPa·s，中医证候积分7分，神经功能缺损评分18分，ADL 27分。

按：患者老年男性，脑梗死病史10年，肾虚精亏则头晕、记忆力减退、耳鸣、腰膝酸软、夜尿频多，瘀血阻络则肢体麻木、言语不利、口唇紫暗、面色晦暗、舌质紫暗、脉细涩，治宜补肾益精，化瘀通络。方用首乌益智方，加炒酸枣仁养血安神，杜仲、川牛膝补肾壮腰，标本同治，共达补肾益精、化瘀通络之功。

2.4 外治法

《理瀹骈文》中曰：“外治之理，即内治之理，外治之药，即内治之药，所异者法耳[11]。”在内服中药的同时，配合中药水煎外洗，可明显改善患者临床症状，无明显不良反应。外洗方药物组成：伸筋草30 g，透骨草30 g，桃仁15 g，红花15 g，防风15 g，川芎10 g，补骨脂30 g，威灵仙15 g，土鳖虫15 g，川椒10 g。水煎取汁，擦洗患肢，也可温敷患肢，20 min/次，2次/d。

方中伸筋草、透骨草祛风除湿，活络止痛；桃仁、红花活血通经，化瘀止痛；防风祛风胜湿，止痛，止痉；川芎行气活血，祛风止痛；补骨脂温补脾肾，助阳活血；威灵仙祛风湿，通络止痛；土鳖虫破血逐瘀，续筋接骨；川椒散寒除湿止痛。诸药合用，可达舒筋活血，通络止痛，除痹解痉之功。能明显改善中风后患肢酸麻胀痛、痉挛拘急等症状，促进肌力恢复。

3 小结

缺血性中风恢复期的治疗效果直接关系到患者的生活质量。目前临床上注重以增加脑血流量、降血脂、改善微循环等为目标改善患者的神经功能缺损症状，虽具有一定的疗效，但长期用药会对机体产生明显的不良反应[12-15]。李长生教授在总结多年临床经验的基础上，研制出了基础方——化瘀克塞方、化瘀通脉方、首乌益智方和外洗方，临证加减应用，疗效显著，充分发挥了中医药治疗缺血性中风恢复期的优势，提高了患者的生存质量，为缺血性中风恢复期的治疗提供了经验和方法。