柴胡桂枝干姜汤加减临床新用举隅

叶景林

1 慢性肝炎之腹胀

患者1,男,55 岁。初诊：2019 年3 月20 日,患者于5 年前体检发现乙肝大三阳,当时肝功基本正常,未予治疗,近3 个月来出现腹胀,食欲不振,无黄疸,无水肿。彩超示：肝弥漫性损伤伴小结节,脾厚49 mm；肝功：谷丙转氨酶(ALT)：20 U/L；谷草转氨酶(AST)：25 U/L；总蛋白55 g/L,白蛋白35 g/L。刻诊：面色稍暗,腹胀,口苦,食欲不振,倦怠乏力,大便溏1 次/d,小便少微黄。舌暗淡,苔薄白,脉弦。辨病：乙肝后肝硬化；腹胀。多用疏肝健脾之药而未奏效。证属肝病及脾,中气虚寒,故大便虽溏而腹反胀。此病单纯治肝、治脾则无效,须肝脾同治,方可对证。治当疏利肝胆,兼温脾寒。

处方：柴胡15 g,黄芩10 g,炙甘草6 g,桂枝15 g,干姜15 g,花粉10 g,牡蛎15 g。服药3 剂后,腹胀已无,口苦缓解,食欲增,倦怠乏力仍有,大便成形,1 次/d,小便调。加党参20 g、丹参15 g,继进5 剂,告愈。

按：慢性肝炎腹胀症状多见。本患为肝胆余热未尽而又伴有太阴脾家虚寒。在乙肝等慢性肝胆病疾患中,长期服用苦寒清利肝胆之药。往往造成脾气虚寒的情况。此时用本方疏利肝胆,兼温太阴虚寒正为相宜。本方的黄芩用量要少,干姜的剂量稍大。体虚加党参,此方为刘老治疗肝炎疾患的常用之方［1］。

2 胆汁反流性胃炎之吐酸

患者2,男,43 岁。初诊：2019 年3 月25 日,患者时有反酸、烧心,口服抑酸剂,效果不佳。胃镜示：胆汁反流性胃炎。刻诊：反酸、烧心,腹胀,口苦,纳可,饮水量小,寐差,二便调。舌淡红,苔薄黄,脉细数。辨病：胆汁反流性胃炎；吐酸病。证属寒热错杂,脾寒胆热,治当温脾而清胆,调畅中轴。

处方：柴胡20 g,干姜20 g,桂枝15 g,党参25 g,牡蛎30 g,紫苏梗15 g,龙骨30 g,黄芩15 g,黄连6 g,茯苓15 g,天花粉20 g,甘草10 g,元胡10 g,乌贼骨25 g,瓦楞子25 g,清半夏20 g,5 剂。

二诊：2019 年3 月30 日,反酸、烧心症状明显减轻,无腹胀,寐安。效不更方,再服上方10 剂。

按：用本方和解少阳兼治脾寒,与大柴胡汤和解少阳兼治胃实相互发明,可见少阳为病影响脾胃时,需分寒热虚实不同而治之［2］。刘渡舟教授主张胆热脾寒,临床辨证注重患者口干、便溏等症［3］。方中药物寒热平齐,黄伟荣从黄元御“一气周流,土枢四象”理论出发,认为吐酸病系土湿木郁,左升不足,右降不及,胆汁无法降泻,升降反作所致,治疗当培植中气,扶阳抑阴。此方正合此意［4］。

3 慢性结肠炎之泄泻

患者3,男,62 岁。初诊：2019 年3 月26 日,患者间断性腹痛、腹泻病史10 余年,口服止痛、止泻药,远期效果不佳。肠镜示：慢性结肠炎。刻诊：腹痛、腹泻,腹胀,口苦心烦,纳可,寐安,小便调。舌淡红,苔黄腻,脉滑。辨病：慢性结肠炎；泄泻。证属上热下寒。

处方：柴胡15 g,干姜25 g,桂枝25 g,白芍30 g,牡蛎30 g,木香15 g,藿香15 g,黄芩15 g,黄连6 g,茯苓15 g,佩兰15 g,甘草10 g,厚朴15 g,5 剂。

二诊：2019 年4 月2 日,腹痛、腹泻症状明显减轻,无腹胀。效不更方,再服上方10 剂。

三诊：2019 年4 月15 日,无腹痛,大便成形,日1 次。再予7 剂以巩固。

按：《理渝骈文》言：“外治之理,即内治之理,外治之药,即内治之药。所异者,法耳”,本方之治,不必拘泥于一证一法。脾是慢性结肠炎泄泻病位所在,而肝胆却也参与了本病的发展,本病病程长、缠绵难愈,临床上治疗常以苦寒攻下利湿之法,由此脾胃所累,出现脾寒现象,上热下寒的倾向便显现出来［5］。

“伤寒五六日,已发汗而复下之,胸胁满,微结,小便不利,渴而不呕,但头汗出,往来寒热,心烦者”。此是柴胡桂枝干姜汤的正治。尤在泾言：“柴胡、桂枝,以解在外之邪；干姜、牡蛎,以散胸中之结；瓜蒌根、黄芩,除心烦而解热渴；炙甘草佐柴胡、桂枝以发散,合芩、瓜萎、姜、蛎以和里,为三表七里之法也。”唐容川、沈明宗、舒诏等持“少阳枢机不利、三焦不通”的观点。成无己、吴谦等认为此为少阳兼津液内伤。刘渡舟先生,其作为伤寒大家曾用本方对下利腹胀进行治疗,提出“此证为胆热脾寒”之说［6］。从方药组成看,柴胡桂枝干姜汤方证属半表半里的上热下寒证；从病位分析,本方属半表半里阴证；从六经提纲看、从临床治验看,本方证皆属厥阴病范畴。临床上应用本方,就愚所见,可遵刘老之义,以口苦便溏为主证。既是少阳兼太阴之证,放胆使用本方。