肺康复在慢性呼吸系统疾病中的应用研究进展

林妍妍 荆纯祥 罗敏怡 潘华山

1.广东医科大学第二临床医学院，广东东莞 523808；2.广州中医药大学体育健康学院，广东广州 510006；3.广东食品药品职业学院，广东广州 510520

自2006年美国胸科协会与欧洲呼吸学会关于肺康复的声明[1]发表以来，肺康复的应用和研究主要是针对慢性阻塞性肺疾病（chronic obstructive pulmonary disease，COPD）的治疗，现有的证据[1]表明，在COPD急性加重住院期间进行肺康复治疗是有效的。2020年新型冠状病毒肺炎疫情重新引起了人们对肺康复的关注，在COPD中，基于运动训练的肺康复研究和应用已有得到一定发展，但肺康复治疗对COPD以外的慢性呼吸系统疾病患者的疗效尚无明确的结论，国内外已有报告肺康复对间质性肺炎、肺癌、肺移植等疾病的相关研究结果，本文针对肺康复对慢性呼吸系统疾病的影响进行综述。

1 定义

肺康复是指对有临床症状和日常活动能力受限的COPD患者采用个体化综合干预，目的是减轻症状，维持理想的功能状态，使疾病稳定或者减缓疾病的发展，减少医疗费用。为了最大限度地维持患者的功能和运动耐力，应采取多学科的合作并根据患者肺疾病受损程度、生理功能、年龄、种族差异制订个体化的康复方案[2]。美国胸科学会和欧洲呼吸学会对肺康复的定义为：肺康复是对患者全面评估的基础上，制订治疗方案，其中包括运动训练、教育和行为改变，旨在改善慢性呼吸道疾病患者的身心状况，并促进健康行为的一种长期坚持的、全面的干预措施[1]。

肺康复由专业的跨学科团队实行，包括医生和其他医疗保健专业人员，后者包括物理治疗师、呼吸治疗师、护士、心理学家、行为专家、运动生理学家、营养师、职业治疗师和社会工作者等。通过对疾病严重程度、复杂性和并发症的评估，根据患者的需求进行设计个性化的干预措施。肺康复可以在疾病的任何阶段进行，临床稳定期、急性发作期间或发作之后开始。肺康复的目标包括最大限度地减轻症状，尽可能提高运动表现，促进独立自主，增加日常活动的参与，提高健康相关生活质量，以及实现长期的健康行为改变。

运动训练是肺康复的核心内容，通过改善骨骼肌功能，提高肌肉氧化能力及效率，有利于减少动态过度通气，减少劳力性呼吸困难的发生。运动训练通过提高运动能力，不仅减轻呼吸系统的症状，还可改善心血管功能，减少情绪障碍[3]，从而综合改善患者生命质量。

2 COPD

慢性阻塞性肺疾病是以气流受限不完全可逆、进行性发展为特点，与气道和肺部对有害颗粒或有害气体的慢性炎症反应增强有关的一种可以预防和治疗的疾病[2]。COPD的康复治疗包括运动训练、宣传教育、营养干预和社会心理支持等，其中运动训练是核心内容，包括有氧运动和力量训练，通过肺康复，可改善肺功能指标，增加6 min步行距离并降低住院率[4]。有氧运动能促进COPD患者体内物质代谢和能量代谢的转化[5]，通过规律性的有氧运动，能减轻症状，提高运动能力和运动耐力。Dourado等[6]指出对肌肉力量薄弱的COPD患者进行单独力量训练并无显著疗效，力量和耐力的结合训练则增强了患者肌力、提高运动耐力和生活质量。但Benton等[7]研究发现COPD患者进行单纯的抗阻训练，仅能增强骨骼肌肌肉力量，并不能提高生活质量及改善呼吸困难症状。呼吸肌训练可作为有氧和力量训练的辅助训练方法，可增加呼吸肌力量和耐力，提高运动能力和生活质量，降低COPD稳定期的呼吸困难[8-9]。氧疗和无创正压通气可改善COPD患者低氧血症，提高生命质量[10]。

中重度COPD患者常伴有焦虑、抑郁等情绪障碍，进行肺康复后，趋向于采取更积极的生活方式，对情绪产生积极的影响[11-12]。因此，有研究者提出肺康复的目的应从“提高身体活动”转变为“促进积极生活”[13]。

营养不良是COPD的常见并发症，伴急性呼吸衰竭的住院患者中，营养不良的发生率更高[2]，因此，营养支持为肺康复治疗的重要组成部分。COPD患者的饮食中应适当增加脂肪并降低糖类的含量，给予足量的蛋白质对于合成代谢相当重要，但应避免过度摄入蛋白质。在疾病进展和体重下降的COPD患者中，尽管营养支持的疗效还不十分肯定，但是有利于COPD患者维持稳定的体重，增强肌肉力量[14]。

3 其他慢性呼吸系统疾病

3.1 间质性肺疾病

间质性肺疾病（interstitial lung disease，ILD）是一组以进行性加重呼吸困难、弥漫性肺浸润影、气体交换障碍、限制性通气功能障碍及低氧血症为主要临床表现的一组弥漫性实质性肺疾病的总称[2，15]。运动不耐受是ILD的一个重要特征[1]，通常与运动时出现明显的呼吸困难有关，运动耐量差导致生活质量下降和生存率低[16]。以运动训练为主的肺康复治疗对ILD患者运动能力[17]与运动耐量、生活质量、呼吸困难、抑郁状态[18]均有改善作用，针对ILD患者定制的肺康复教育，还可提高运动训练的效果。较长时间的肺康复可观察到ILD患者的肺功能和生活质量得到持续改善[19]。但运动训练对肺功能无明显影响，而且ILD患者症状改善程度不如于COPD患者[17，20]。此外，有研究发现6 min步行距离越低的ILD患者通过肺康复症状改善越明显，但仍需进一步研究[15]。

3.2 支气管哮喘

哮喘患者可出现劳累性呼吸困难，或为避免哮喘发作引发的恐惧而避免身体活动。据报道[21]，哮喘患者的体质水平通常低于同龄人，日常活动能力下降，增加了心理负担，且降低了健康相关生活质量。运动训练除了能够改善心血管和代谢外，一直以来被认为能改善哮喘患者的生活质量，还可以降低哮喘加重的风险，提高运动能力，并降低运动诱发的支气管痉挛的发生频率和严重程度。定期体育活动有利于控制哮喘，减少哮喘急性发作[22]。近期研究[1]发现运动训练对心理社会结局和症状也有重要影响。有研究表明[23-24]，运动训练可以减轻中重度持续性哮喘患者焦虑、抑郁等心理障碍，并提高生活质量。

3.3 支气管扩张

支气管扩张病程长，病变不可逆转，严重影响患者的生活质量，造成沉重的社会经济负担[2，25]。支气管扩张患者的运动能力和健康相关生命质量均有所下降[26]，肺康复旨在通过提高有氧运动能力和肌力，来提高整体运动能力，并加强疾病管理和改善生活质量[1]。一项大型回顾性研究[27]表明，肺康复治疗可显著改善患者6 min步行距离和慢性呼吸疾病问卷评分，这种改善作用及疗效持续时间与COPD肺康复的结果相似。高强度的吸气肌肉训练可增加非囊性纤维化支气管扩张患者的运动能力，还对呼吸肌力量、耐力以及生命质量等方面产生积极影响[28]。目前对支气管扩张的重视性远不比COPD，肺康复是支气管扩张治疗的重要方面，但是相关的临床经验较少，尤其缺少循证医学证据，是未来待研究的重要内容[25]。

3.4 肺动脉高压

肺动脉高压患者存在进行性呼吸困难，严重的活动受限，并最终导致右心衰竭甚至死亡[2，34]。为避免运动时猝死，通常建议肺动脉高压患者避免运动，包括限制肺康复训练。缺乏身体活动或运动训练的肺动脉高压患者，常有更严重的功能障碍，包括骨骼肌功能障碍、骨质疏松症等，抑郁症、焦虑症、社交孤立症在肺动脉高压患者中也很常见[29-30]。

制订肺康复初始处方通常进行运动测试，如心肺运动测试、6 min步行测试或劳力症状的评估，通常使用低强度、持续时间短的运动方案，然后缓慢增加运动量。根据症状和心率/氧合反应，运动的强度和持续时间应控制在可耐受的范围内，但最佳运动训练计划目前尚不清楚。由于肺血流动力学的快速变化和晕厥风险，应避免间歇训练。患者在进行低强度运动时，上肢或下肢力量训练没有限制[1]，应遵守正确的呼吸模式，避免Valsalva动作[31]。肺动脉高压患者也可以进行柔韧性和灵活性训练，在运动期间应监测血压、脉搏和血氧饱和度，注意防跌倒。如果患者出现胸痛、头晕、心悸、低血压或晕厥等表现，应暂停运动并进行必要治疗[1]。

3.5 肺癌

肺癌患者缺乏身体活动、功能失调、肌肉无力、疲劳、恶病质和焦虑状态以及并发COPD，导致生活质量下降[1]。肺癌患者术后由于胸壁肌肉受损，肺顺应性下降，肺功能及活动耐受性出现不同程度降低。将肺康复训练纳入非小细胞肺癌术后管理，不仅提高患者运动能力和下肢肌肉功能，而且可以改善呼吸困难等癌症相关症状，提高患者生命质量[32]。肺康复可减少肺癌患者术后并发症及住院时间，降低医院感染及肺不张的发生率[33]。

胸腔镜手术在肺癌手术中的应用，缩短了患者术后住院时间，加快术后康复。围术期肺康复治疗能增加手术耐受性，改善患者肺功能，减少心肺并发症风险和健康相关支出，减轻焦虑、抑郁等情绪障碍[36]。结合术前的肺功能评估，术后进行肺康复治疗，能减少术后并发症，改善预后，提高患者术后生存质量[35]。也有研究[36]提出，术后立即开展有氧和力量训练可提高患者力量，但对6 min步行距离、生活质量没有影响。

目前肺癌围术期肺康复训练多是借鉴较为完善的COPD患者的肺康复训练方法，其疗效需要更多的大型临床试验研究证实，且肺癌围术期肺康复重点不同于COPD，应更侧重于对术后心肺并发症出现风险康复评定及术后肺不张、肺炎等并发症的治疗，相关的评价指标的选择及评价体系有待研究[34]。另外，短时间的康复训练在肺癌术后患者中并未观察到明显疗效，肺康复可能需要长期干预以达到临床目的。现有的研究[37]侧重于患者肺功能指标与生命质量结果，关于疼痛管理与社会心理方面的指标评定和干预措施相对缺乏。虽然肺康复对肺癌患者术后生命质量有积极影响，但肺癌患者术后肺康复转诊率＜25%，其中原因可能是缺乏肺康复服务知识，转诊机制不完善或医疗专业人士认为患者不需要康复[33]。因此，未来研究应重视肺癌围术期及术后长期的康复方案的设计，以及肺康复应用于肺癌治疗的疗效评价体系，提高肺癌患者的肺康复转诊率。

3.6 囊性纤维化（cystic fibrosis，CF）

CF是一种累及呼吸、消化、生殖系统的全身性疾病，临床主要表现为慢性咳嗽、大量脓性痰或伴咯血、反复发作的肺部感染、脂肪泻、营养不良、生长发育迟缓等[2，38]。现有的研究[39]提示，较高的身体健康水平可降低CF患者的死亡相关风险，提高运动能力、增加日常身体活动能提高CF患者的骨密度，说明运动可能在维持骨骼健康方面发挥重要作用。一项Cochrane综述[40]显示，在囊性纤维化患者中，有氧或无氧体育锻炼对有氧运动能力、肺功能都有积极影响，生活质量有所改善。大多数囊性纤维化患者提供运动训练已经成为常规门诊治疗的一部分，有氧健身操有益于健康，并且不存在副作用，因此应将运动训练纳入个人管理中。

3.7 肺减容手术（lung volume reduction surgery，LVRS）

LVRS的概念最早是在20世纪50年代由Brantigan等[41]提出的，是通过外科技术切除气肿化的无功能肺组织，达到改善某些肺气肿患者通气功能进而提高其生活质量的手术[42]，可以改善严重肺气肿患者的活动耐量、生活质量，延长生存时间[43]。在围术期进行肺康复，尽管没有改善肺功能，但训练后有氧运动能力明显增强，可以使原本不宜手术的患者达到手术标准[43]。在LVRS后，肺康复有助于肺功能恢复，改善日常生活活动，并可用来监测氧合作用以及对药物的需求情况。尚不清楚术前肺康复期运动耐量的改善是否会使LVRS产生更大益处，对于是否降低术后并发症发生率或术后死亡率的研究也有待进一步进行[1]。

3.8 肺移植

肺移植手术的适应证包括肺气肿、肺纤维化疾病、囊性纤维化、肺癌等[2]。肺康复在肺移植前后的患者管理中起着至关重要的作用[44]。肺康复的运动训练方案部分取决于患者的功能状态，一般来说，如果患者存在严重的运动受限和气体交换障碍，则进行低强度运动或间歇训练，同时密切监测血流动力学参数和氧合作用。Gloeckl等[45]研究发现，与持续训练相比，间歇训练可减少运动间期的呼吸困难感。北欧的一项前瞻性研究发现[46]完成12周健步走康复计划后，肺移植患者的活动能力和生活质量得到改善，但肺功能检查未见明显变化。对于等待肺移植的患者来说，肺康复可视为一种有效的治疗选择，可以改善这些患者的生活质量和运动能力[47]。

4 小结

在COPD的治疗中，肺康复的疗效已得到多数人的认同，但具体的康复方案和干预时机有待进一步研究，患者转诊障碍和经济负担可能是阻碍肺康复普及和发展的主要原因。对于COPD以外的慢性呼吸系统疾病，目前许多研究采用的是相对比较完善COPD肺康复方案，但根据疾病的不同特点，不同慢性呼吸系统疾病可能需要不同的肺康复方案，包括康复评定和康复治疗两个方面，都需要有更高质量的研究。另外，有些慢性呼吸系统疾病的肺康复研究较少或研究样本量小、异质性大，导致研究结果可能是相对立的，因此，肺康复在COPD以外的慢性呼吸系统疾病中的疗效尚不明确。