魏军平教授治疗桥本甲状腺炎合并心血管疾病经验

慢性淋巴细胞性甲状腺炎又称自身免疫性甲状腺炎，是一种以自身甲状腺组织为抗原的慢性自身免疫性疾病。1912年日本著名医学家桥本策首先报道了4例病人的组织学表现，故又被称为桥本甲状腺炎。我国流行病学调查研究显示其发病率为0.84%，患病率为1.65%[1]，30～50岁人群为高发人群。

魏军平教授从事内分泌疾病临床、教学、科研工作30余年，积累了丰富的临床经验，在治疗桥本甲状腺炎合并心血管疾病方面颇具独到见解。现总结魏军平教授治疗桥本甲状腺炎合并心血管疾病的临床经验，分析其对该病的认识和诊治特色。

1 桥本甲状腺炎与心血管疾病的关系

魏军平教授认为对桥本甲状腺炎合并心血管疾病的临床研究，需要结合现代医学知识，总体把握其病机，动态施以辨证论治。桥本氏甲状腺炎一般分为3个时期，即甲状腺功能亢进期、甲状腺功能正常期和甲状腺功能减退期。各期中甲状腺激素及促甲状腺激素水平的变化会引起全身代谢和交感神经的变化，从而促进心血管疾病的发生及发展。血脂代谢异常、胰岛素抵抗、凝血功能异常等是心血管疾病的高危因素，已有研究表明，亚临床甲状腺功能减退、亚临床甲状腺功能亢进及甲状腺功能减退会影响心血管疾病的高危因素，从而促进心血管疾病的发生[2-4]。心脏是甲状腺激素作用的重要靶器官，甲状腺激素对心脏电生理、心脏收缩和耗氧量都具有调节作用。异常的甲状腺激素可影响窦房结起搏及房室传导，从而引起心律失常[5-9]。异常的甲状腺激素通过影响心排血量可导致收缩压升高及脉压增宽[10]。异常的甲状腺激素影响心肌收缩力、心肌重构、心排血量，最后导致心功能衰竭[11-14]。

积极干预甲状腺功能异常能延缓心血管事件的发生，甚至能逆转心血管损害。

2 分期论治

桥本甲状腺炎合并心血管疾病的中医证候与甲状腺激素水平有密切关系，随着甲状腺激素变化引起全身代谢和交感神经变化情况，其证候有明显的分期性，故魏军平教授在治疗桥本甲状腺炎合并心血管疾病中多采用病证结合、分期辨证模式。

2.1 甲状腺功能亢进期 其合并的常见心血管疾病为心律失常(窦性心动过速、心房颤动等)、心力衰竭(以右心衰竭为主)、缺血性心脏病。实验室检查：血清抗甲状腺球蛋白抗体(TGAb)或(和)甲状腺过氧化物酶抗体(TPOAb)阳性，促甲状腺激素(TSH)降低，三碘甲状腺原氨酸(T3)、甲状腺素(T4)、游离三碘甲状腺原氨酸(FT3)、游离甲状腺素(FT4)升高。临床多表现为心慌，烦躁易怒，口干口苦，怕热，消瘦，多汗，小便黄热，大便干，舌红，脉数。此证候要素为火。肝为刚脏，内寄相火，体阴用阳，其性喜条达，主动主升，肝失疏泄，气郁化火或肝热素盛，发为肝火，母病及子，肝火传至心，心肝火旺。此外火热易伤津液，耗伤人体阴液。中医辨证以心肝火旺、阴虚火旺为主，治以清肝泻火为主，兼有阴虚者，佐以滋阴，方药以丹栀逍遥散合天王补心丹加减，常用药物有赤芍、白芍、白术、薄荷、枳壳、玄参、生地黄、麦冬、柏子仁、五味子、酸枣仁、夏枯草、当归、丹参、柴胡、川芎、茯苓、栀子、香附等。此外魏军平教授对于心慌(快速性心律失常)病人常在辨证治疗基础上加用甘松。根据现代药理研究表明甘松具有抗心律失常作用[15-16]。此外，嘱咐病人调畅情志，禁食碘盐及海鲜等高碘食物，少用或尽量不用海藻、昆布等富碘中药。西医治疗给予可用普萘洛尔(心得安)、 β受体阻滞剂等对症治疗，禁止用抗甲状腺药物、手术和131I治疗。

2.2 甲状腺功能正常期(包含甲状腺功能正常及TSH<10 mU/L的亚临床甲状腺功能减退) 其合并的常见心血管疾病为心律失常、心力衰竭。实验室检查：TGAb或(和)TPOAb阳性，FT3、FT4、T3、T4正常，TSH正常或TSH<10 mU/L。临床多表现为咽部不适，咽部异物感，善太息，神疲乏力，胸胁胀满，胸闷，心慌，纳呆腹胀，眠差，舌苔薄白腻，脉弦滑或涩。此证候要素为气。由于精神紧张，抑郁焦虑，致肝气郁结，疏泄失司，横逆犯脾；或思虑伤脾，土虚木乘，脾失健运，气机升降失常，气化不利，水液停聚而成痰饮，血液运行不畅，而成瘀血。张仲景曰：“夫治未病者，见肝之病，知肝传脾，当先实脾，四季脾旺不受邪，即勿补之。中工不晓相传，见肝之病，不解实脾，惟治肝也”。张景岳曰：“五脏之邪皆通脾胃，如肝邪犯脾者，肝脾俱实，单平肝之可也，肝强脾弱，舍肝而救脾可也”。中医辨证以肝郁脾虚、痰气瘀阻为主，治以疏肝健脾、化痰活血，方药以半夏厚朴汤合丹参饮加减，常用药物有半夏、厚朴、柴胡、黄芪、党参、当归、白芍、白术、香附、浙贝母、丹参、砂仁、檀香等。在疏肝健脾基础上，针对出现气滞、痰凝、血瘀等病理产物分别予以行气、化痰、活血。兼有气滞者，可加柴胡、延胡索、佛手、郁金、枳壳、陈皮、香附、玫瑰花等疏肝理气；若见痰凝者，可加半夏、夏枯草、浙贝母、白芥子等化痰散结；血瘀明显者，可加川芎、丹参、赤芍、桃仁、当归、三七、红花、泽兰、鸡血藤等活血化瘀，甚者可用三棱、莪术、水蛭之品。嘱咐病人调畅情志，禁食碘盐及海鲜等高碘食物。此期一般不用西药治疗，但如果病人有甲状腺功能减退的症状及体征、TPOAb阳性或心脏疾病，且5 mU/L

2.3 甲状腺功能减退期(包含甲状腺功能减退及TSH≥10 μU/mL的亚临床甲状腺功能减退) 其合并的常见心血管疾病为心律失常(窦性心动过缓、房室传导阻滞等)、心力衰竭、缺血性心脏病。实验室检查；TGAb或(和)TPOAb阳性，TSH升高，FT3、FT4、T3、T4降低，或TSH≥10 mU/L，FT3、FT4、T3、T4正常。临床多表现为畏寒肢冷，眼睑及双下肢浮肿，心慌，胸闷，神疲乏力，纳差，腹胀，腰膝酸软，表情呆滞，舌淡胖齿痕，脉细弱。此证候要素为阳虚。肾为先天之本，脾为后天之本，肾阳不足，不能温煦脾阳，使脾阳不振，或脾阳虚日久，损及肾阳，引起肾阳亦虚，最终导致脾肾阳虚，引起运化饮食和水谷精微功能失常，水液代谢紊乱、温煦脏腑机体失常。中医辨证以脾肾阳虚为主，治以温补脾肾，兼以活血利水，方药以肾气丸合苓桂术甘汤加减，常用药物有泽兰、水红花子、熟地黄、泽泻、猪苓、附子、干姜、黄精、山萸肉、桂枝、葶苈子、甘草、山药、仙灵脾、女贞子、墨旱莲、党参、白术等。魏军平教授在针对老年病人补肾时，常用血肉有情之品，如鹿角霜、龟甲、鳖甲等，叶天士云：“精血皆为有形，若以草木无情之物以补益，声气必不应，桂附刚愎气质雄烈，精血主脏，脏体属阴，刚则愈劫脂矣”。此外张景岳曰：“善补阳者，必于阴中求阳，则阳得阴助而生化无穷；善补阴者，必于阳中求阴，则阴得阳和而泉源不竭”，魏军平教授在临床上使用肉苁蓉、巴戟天、菟丝子、补骨脂等温肾助阳的药物，亦稍佐以枸杞、黄精、女贞子等滋阴之品，以达到“阴中求阳”的目的，使阳得阴助而生化无穷。此外常嘱咐病人调畅情志，禁食碘盐及海鲜等高碘食物。西医给予甲状腺素替代治疗。

3 验案举隅

病人，女，52岁，主因“咽部异物感10余年，加重伴胸闷、心慌1周”于2018年1月16日就诊。现病史：病人10余年前因情绪抑郁出现咽部异物感，就诊于外院，行相关检查，明确诊断为桥本甲状腺炎(甲状腺功能正常期)，未给予治疗，定期复查甲状腺功能及甲状腺超声。1周前病人咽部异物感加重，伴胸闷、心慌，遂来就诊。刻下症：咽部异物感，胸闷，心慌，气短，乏力，善太息，偶有白色泡沫痰，纳食可，多梦易醒，醒后难以入睡，小便调，大便不成形，舌质紫暗，有瘀斑，苔薄白，脉弦滑。既往史：荨麻疹病史20余年；高脂血症病史5年，规律口服阿托伐他汀钙片20 mg，睡前服用；病人1年前因胸闷于外院行冠状动脉CT血管成像(CTA)，明确诊断为冠心病，无需行冠状动脉重建，规律口服阿司匹林肠溶片100 mg，晨起空腹；无高血压、糖尿病、高同型半胱氨酸血症病史。个人史：无吸烟、饮酒等不良嗜好。查体：血压130/62mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)，甲状腺无肿大、质软、无压痛，心率 82次/min，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音，双下肢无水肿。辅助检查：甲状腺功能(2018年1月10日)： TSH 5.63 mU/L，FT3 3.71 pmol/L，FT4 10.45 pmol/L，T3 0.98 ng/mL，T4 65.1 μg/L，TGAb 186.52 U/mL，TPOAb 132.15 U/mL。甲状腺超声(2018年1月11日)：甲状腺弥漫性回声改变。心电图(2018年1月10日)：窦性心律，ST段改变。心肌酶(2018年1月10日)：正常。血脂(2018年1月10日)：三酰甘油0.74 mmol/L，总胆固醇3.07 mmol/L，高密度脂蛋白0.98 mmol/L，低密度脂蛋白1.79 mmol/L。西医诊断：桥本氏甲状腺炎、亚临床甲状腺功能减退、冠心病、高脂血症。中医诊断：瘿病(肝郁脾虚、痰气瘀阻证)，中医以疏肝健脾、化痰活血为法，方以四逆散合丹参饮加减，组方：柴胡10 g，白芍12 g，枳壳10 g，炙甘草5 g，丹参20 g，檀香6 g(后下)，砂仁6 g(后下)，生黄芪15 g，麦冬10 g，五味子10 g，炒白术12 g，茯苓15 g。14剂，水煎服，每日1剂，早晚分服。西药继续阿司匹林肠溶片100 mg 晨起空腹口服，阿托伐他汀钙片20 mg睡前口服。嘱咐病人调畅情志，禁食碘盐及海鲜等高碘食物。

二诊：病人咽部不适减轻，胸闷、心慌、气短较前缓解，时有白黏痰，纳食可，情绪好转，睡眠改善，小便调，大便不成形，舌质紫暗，有瘀斑，苔薄白，脉弦滑。上方去麦冬、五味子、枳壳，加当归10 g、甘松10 g。14剂，水煎服，每日1剂，早晚分服。西药同前，仍调畅情志，禁食碘盐及海鲜等高碘食物。

三诊：病人咽部仍有异物感，时有白黏痰，已无胸闷、心慌、气短，纳眠可，二便调，舌质暗，边有齿痕，苔薄白，脉滑。方药：柴胡10 g，白芍12 g，枳壳10 g，炙甘草5 g，姜半夏9 g，紫苏叶20 g，紫苏梗20 g，茯苓20 g，郁金20 g，丹参20 g，檀香6 g(后下)，砂仁6 g(后下)。14剂，水煎服，每日1剂，早晚分服。西药同前，仍调畅情志，禁食碘盐及海鲜等高碘食物。

四诊：病人无明显不适症状，复查甲状腺功能：TSH 3.25 mU/L，FT3 4.56 pmol/L，FT4 15.61 pmol/L，T3 1.13 ng/mL，T4 110.42 nmol/L，TGAb 153.62 U/mL，TPOAb 128.23 U/mL。血脂：三酰甘油0.85 mmol/L，总胆固醇3.4 mmol/L，高密度脂蛋白1.16 mmol/L，低密度脂蛋白1.81 mmol/L。心电图：窦性心律，ST段改变。嘱咐其调畅情志，禁食碘盐及海鲜等高碘食物，定期监测甲状腺功能、血脂等。

按语：病人为桥本甲状腺炎亚临床甲状腺功能减退期(TSH<10 mU/L)，且合并有冠心病、高脂血症。病人无吸烟、饮酒等不良嗜好，无高血压、糖尿病、高同型半胱氨酸血症等高危因素，血脂控制达标，考虑病人胸闷、心慌的发作与亚临床甲状腺功能减退有关。目前认为亚临床甲状腺功能减退是心血管疾病的独立的危险因素，亚临床甲状腺功能减退的病人合并有心脏病时，可酌情加用小剂量甲状腺素替代治疗，但由于甲状腺素替代治疗后会增加心肌耗氧，可能会加重心肌缺血，诱发或加重心绞痛，故魏军平教授在TSH<10 mU/L的情况下，常不给予小剂量甲状腺素替代治疗，而是采用中医药治疗，使亚临床甲状腺功能减退转为甲状腺功能正常。魏军平教授结合多年临床经验，总结了一套行之有效的治疗措施：首先，舒畅病人情志，鼓励病人参加非竞赛性群体活动、听音乐、培养兴趣爱好等以保持心情愉悦；其次，减少摄碘量，嘱咐病人禁食碘盐及海鲜等高碘食物；最后，中医辨证论治是最重要的治疗措施，本例病人由于心情抑郁，致肝气郁结，疏泄不利，横逆犯脾，脾失健运，气机升降失常，气化不利，水液停聚而成痰饮，血液运行不畅而成瘀血，痰气瘀胶结，结于咽喉，痹阻心脉而成。治法为疏肝健脾，化痰活血，方药先后以四逆汤、丹参饮、生脉散、半夏厚朴汤加减应用，经过积极治疗病人甲状腺功能恢复正常，咽部异物感、胸闷、心慌等症状缓解。

4 结 语

魏军平教授分期论治桥本甲状腺炎合并心血管疾病符合疾病发展规律和中医治疗原则，不但体现了西医学中的桥本甲状腺炎合并心血管疾病临床症状、病程、理化指标、预后等相关方面的变化，而且也符合中医证候的动态演变。