主动脉夹层腔内治疗的研究进展

周宇晗，郭林静，梁法禹

主动脉夹层(aortic dissection，AD)是一种严重危及生命的疾病。AD的治疗方法主要为药物治疗、开放手术治疗和腔内治疗，又根据AD的分型不同而选择不同的治疗方法，对于Stanford A型AD，积极外科手术干预已成为共识，孙立忠等[1-2]在Stanford分型的基础上提出了孙氏分型并以此分型决定术式，但是开放手术创伤大、手术风险高，对于存在合并症的老年病人而言术后并发症多、病死率高，国内外虽有A型AD行腔内治疗的报道[3-6]，但多为孤立病例且随访极其有限。Stanford B型AD病情的凶险程度大多低于Stanford A型AD，故内科治疗为基本策略，由于腔内治疗近年来快速发展，于亚急性期行胸主动脉腔内修复术(thoracic endovascular aortic repair，TEVAR)逐渐成为B型AD首先考虑的治疗方法。本研究综述腔内治疗AD的应用现状和前景。

1 AD的分型

1.1 DeBakey分型 1965年，DeBakey等[7]报道了第1例成功的降主动脉瘤手术，随后提出了DeBakey分型，将AD根据原发破口位置及夹层累及范围分为DeBakeyⅠ型、Ⅱ型和Ⅲ型。DeBakeyⅠ型：夹层和内膜撕裂发生在升主动脉并向远端延伸，多累及胸腹主动脉，但是很少累及主要分支血管；DeBakeyⅡ型：夹层仅限于升主动脉，内膜撕裂通常位于主动脉瓣上方，终止于无名动脉开口附近，常伴有主动脉瓣关闭不全；DeBakeyⅢ型：夹层累及降主动脉，内膜破口通常位于左锁骨下动脉开口以远，夹层局限于胸降主动脉者为Ⅲa，同时累及腹主动脉者为Ⅲb。

1.2 Stanford分型 1970年，Daily等[8]认为主动脉造影可以在几乎所有病例确定原发破口的位置，或者至少可以确定升主动脉是否受累，如果夹层累及升主动脉则切除升主动脉并使用人工血管替换内膜撕裂的部分，如果夹层仅累及降主动脉，则切除并替换近端降主动脉，并将AD分型简化为A型和B型，夹层累及升主动脉者为A型，包括了DeBakeyⅠ型和Ⅱ型，夹层仅累及胸降主动脉者为B型，即DeBakeyⅢ型。

2 AD的分期

传统上急性AD定义为症状出现后14 d以内，慢性AD定义为症状出现后14 d以上。Steuer等[9]发现有相当大比例的B型AD病人在症状出现>14 d后因为出现并发症而需要行TEVAR，这表明在急性和慢性AD之间存在一个过渡阶段即亚急性期，因此，对常用的急性、慢性分期与病情的相关性表示质疑。IRAD(International Registry of Acute Aortic Dissections)提出了一种新的AD分期。当构建生存曲线时，有4个不同的时间段：超急性(症状出现24h内)、急性(2～7 d)、亚急性(8～30 d)和慢性(>30 d)。病人的总体存活率随时间推移逐渐降低[10]。这个新的分期更好地反映了急性主动脉综合征的不同发展阶段与病人死亡率的关系。

3 AD的腔内治疗

3.1 Stanford A型AD的腔内治疗 根据IRAD的数据，接受手术治疗的A型AD病人的死亡率从25%降低至18%，但是未接受手术病人的死亡率仍居高不下(死亡率为57%)[11]。虽然开放手术仍被推荐作为A型AD的标准治疗方法，但由于创伤大、正中开胸、体外循环、深低温停循环和失血量大等因素，病人术后30 d的死亡率很高[12]。Li等[13]提出不适合开放手术的标准，包括：高龄(>70岁)、美国麻醉医师协会(ASA)分级Ⅳ级或更高、纽约心脏病学会(NYHA)心功能分级Ⅲ级或更差、开胸手术史或合并重要器官功能障碍(如慢性阻塞性肺疾病、肝或肾功能衰竭、脑卒中)。虽然在过去十年中拒绝接受开放手术的病人数量有所减少，但大约10%的具有紧急手术指证的病人被认为风险太高而不适合开放手术[14]。自从2004年首次报道使用腔内修复术治疗A型AD以来[4]，对替代治疗的需求日益迫切。在临床结果方面，Roselli等[15]研究发现，2006年—2014年在克利夫兰诊所接受升主动脉腔内修复术的22例病人，住院死亡率为13.6%，30 d、1年和5年的生存率分别为86%、80%和75%。之后又对39例病人(其中36例接受了升主动脉腔内修复术)的评估，提出了对锚定区分类的修改：0A区由主动脉根部构成，近端至左心室流出道，远端至冠状动脉口远端边缘；0B区由升主动脉近端半部构成，定义为冠状动脉远端开口与右主肺动脉之间的区域；0C区是升主动脉的远端半部，从右肺动脉主动脉延伸，包括无名动脉[16]。该队列的多变量分析显示，累及0A区的AD死亡率明显高于0C区(P=0.020)[16]。Tsilimparis等[17]研究发现，24例不适合开放修复的高危病人，包括急性AD、慢性AD和假性动脉瘤病人，30 d存活率为79.0%，发生重大不良事件6例(25.0%)，再干预率为12.5%。Muetterties等[18]通过文献检索纳入46篇文献，共118例主动脉疾病病人，包括急性A型AD(50.0%)、主动脉假性动脉瘤(30.0%)、主动脉真性动脉瘤(5.0%)、穿透性动脉粥样硬化性溃疡(4.2%)和急性主动脉破裂(2.5%)，平均随访17.2个月，I型内漏的检出率为18.6%(其中9.3%需要再次干预)，全因死亡率为15.2%，主动脉相关死亡率为5.0%，3.4%改行开放手术，脑血管并发症发生率为3.4%。Lu等[19]的多中心统计数据显示，A型AD病人接受腔内治疗的5年总存活率为80.9%，如果排除主动脉相关的死亡，总存活率达到98.2%。目前，由于研究的样本量很小，A型AD腔内治疗的疗效和安全性仍需进一步评估，有学者提出符合以下条件者可行腔内治疗：近远端锚定区长度≥20 mm；真腔直径≤38 mm，主动脉管腔总直径≤46 mm；无主动脉瓣功能障碍且股动脉直径>7 mm、成角<90°以通过24Fr支架输送系统；升主动脉上无冠状动脉旁路移植物；良好的心脏和脑灌注[20-21]。在我国大约有38%接受开放手术的病人适合腔内治疗[21]。

3.2 Stanford B型AD的腔内治疗 临床上将急性B型AD分为复杂性和非复杂性，非复杂性的定义为：无夹层破裂，无器官灌注不良，没有难以解除的疼痛，入院时未发现主动脉急剧扩张。虽然药物治疗对所有的B型AD病人都是必不可少的[22]，但是对急性非复杂性B型AD，药物治疗与晚期主动脉相关并发症的高发生率相关，动脉瘤形成是最常见的。DeBakey等[23]首先注意到，经过20年的随访，大约40%的病人发展为动脉瘤，其他研究也证实了这一观察结果[24-25]。因此，自从1999年Dake和他的同事首次报道了TEVAR技术[26]，B型AD的治疗策略有了革命性的改变[27]。

IRAD的数据显示，尽管药物治疗的非复杂性B型AD的短期结果很好，但长期效果很差，形成动脉瘤的病人接近60%，晚期总存活率<50%[12]。TEVAR治疗非复杂性B型AD的支持者认为TEVAR在B型AD的急性期和亚急性期诱导主动脉重构是非常有效的，并且降低了动脉瘤的可能性和主动脉相关死亡率[12]。

最近的一项研究证实了这些观察结果，并发现38%的接受药物治疗的B型AD病人在6.8年的中期随访中需要接受手术干预，所有这些都是由于动脉瘤[25]。这项研究不仅表明接受药物治疗的病人接受主动脉手术的可能性很高，而且还表明接受干预的病人与接受药物治疗的病人相比存活率有所提高(70%与50%，P=0.02)。表明药物治疗带来的有利的短期死亡率优势可能是误导性的，而且可能掩盖了慢性B型AD病人晚期主动脉相关并发症所造成的严重威胁。

Qin等[28]比较了接受降压药物治疗后行TEVAR和单纯接受药物治疗的非复杂性B型AD病人的近期和远期预后，结果显示，两组病人的近期预后和30 d死亡率差异无统计学意义，单纯接受药物治疗的病人远期主动脉相关不良事件更多(P=0.025)，远期预后更差。Xiang等[29]也提出，虽然TEVAR术后早期并发症发生率较高，但大多是轻微的、一过性的，TEVAR可以降低急性非复杂性B型AD病人的晚期死亡率，因此，TEVAR应该作为一种改善远期预后的治疗方法。

关于干预的时机，Li等[30]的研究表明，亚急性期病人在TEVAR后取得了较好的临床效果。 Desai等研究显示，在亚急性期接受TEVAR的病人围术期并发症的风险最低(5.6%)，认为急性期行TEVAR与围术期并发症高发存在联系[31]。

慢性B型AD有很高的晚期并发症风险，主要是假腔扩大和随之发生的破裂。根据最近的一项国际专家共识，目前手术治疗的适应证包括：夹层破裂或出血；终末器官灌注不良；夹层动脉瘤直径每年扩张大于0.5～1.0 cm；夹层动脉瘤直径>5.5～6.0 cm[32]。对于慢性B型AD，TEVAR的应用仍然存在争议。Boufi等[33]的Meta分析结果表明，与开放手术相比，腔内治疗的早期死亡率和并发症发生率更低，但是中期预后并不优于开放手术，接受了腔内治疗的病人再干预率也更高。然而，特别是对于患有多种并发症的病人，腔内治疗为慢性B型AD病人提供了一种侵入性更小的选择。患有遗传性结缔组织病(如马凡综合征)的病人由于血管壁薄弱并不适合腔内治疗。开放手术的目的是用人工血管替换降主动脉和/或胸腹主动脉，以恢复外周和内脏灌注，切除所有扩张的和形成夹层的主动脉，从而防止主动脉破裂。在Estrera等[34]的单中心分析中，开放手术的不良事件发生率相当高，早期死亡率约8%。其他研究报道死亡率高达22%，并发症发生率高达45%[35]。然而，开放手术提供良好的远期预后，一旦进行人工血管替换，94%的病例可在近20年内不再接受再次干预[34]。由于早期死亡率较低，TEVAR对于合并相关疾病的老年病人来说是一种重要的选择，但对于结缔组织病病人，开放手术修复仍然是不可替代的。持不同意见者认为慢性期增厚的内膜片不像急性期那样容易重新贴合主动脉壁[36]，若未封闭远端破口，假腔持续通畅则预示着不良的预后，Thrumurthy等[37]的系统性回顾显示，在接受TEAVR治疗的慢性B型AD病人中，完全假腔血栓形成和主动脉重塑的中位数为86%(38%～100%)。因此，开放手术和TEVAR在治疗慢性B型AD的地位均不可忽视，合理地选择病人是治疗的关键。

4 小 结

尽管治疗策略已经取得了巨大进展，AD仍然是一种危及生命的疾病，其治疗手段根据分型的不同而有所不同。Stanford A型AD以积极外科手术的疗效最为确切，对于难以耐受开放手术和体外循环的高危病人，腔内治疗可能将手术创伤降至最低，因此提供了一种新的治疗选择，腔内治疗相对于开放手术易于掌握、便于开展，扩大了病人的就诊渠道，但是需要更长期的随访和更大规模的研究来评估其安全性和有效性。Stanford B型AD必不可少的是以控制血压和心率为主的药物治疗，在此基础上，急性复杂性B型AD首选TEVAR已成为共识，但是急性非复杂性B型AD病人接受TEVAR的效益仍存在争议，目前学界倾向于认为药物治疗的病人的晚期预后较差。很大一部分病人会出现晚期主动脉相关并发症，主要是动脉瘤形成。TEVAR能有效促进急性和亚急性B型AD病人的主动脉重构，这可能与主动脉相关并发症的减少和更好的预后有关。对于慢性B型AD病人，TEVAR在技术上是可行的，虽然再干预率较高，但早期和晚期的并发症发生率和死亡率都是可以接受的。考虑到潜在的早期和晚期并发症，包括逆行A型AD、内漏、脊髓缺血等，不应盲目地在慢性B型AD病人进行TEVAR。