精神运动康复联合行为矫治对4～6岁注意缺陷多动障碍儿童的疗效分析

许西长， 孙映红， 周凡， 杨洁， 金胜利

注意缺陷多动障碍(attention deficit hyperactivity disorder，ADHD)又称多动综合征或多动症，是一种常见的儿童时期起病的神经精神疾病，以注意缺陷、活动过多和冲动为主要特征，常伴有学习困难、认知功能和品行障碍等[1]。李福轮等[2]经Meta分析得出国内儿童最新的ADHD患病率为5.5%，男童患病率高于女童，是儿童时期最常见的行为障碍之一，严重影响患儿的生活质量。有文献报道，在家和在学校的行为矫治配合药物治疗能使ADHD患儿的康复效果更佳[3]。由于单纯用药不能有效解决患儿的症状且存在副反应，仍需适时介入非药物治疗，但目前对于ADHD的非药物干预方法的研究相对较少。

精神运动康复(psychomotor therapy，PMT)是针对基因、发育或功能紊乱及退行性变等各种原因引起的精神运动功能障碍，所采取的非药物治疗的理论与方法，是集临床医学、康复医学、心理学、教育学、社会学为一体的综合性辅助医疗方法，其具体技术包括精神运动障碍评估和精神运动障碍干预治疗阶段[4]。该专业始于欧洲20世纪中叶，最初只是围绕存在学习障碍及身处残疾状况的儿童展开，因其所采取的方式新颖、有效，治疗领域迅速拓宽至儿童及成人的精神病学、老年医学、感觉功能减退等方面[5]。行为矫治依据行为学习理论，行为、思想和情绪之间相互影响而改善患儿的不良行为[6]。钱昀等[7]研究发现，综合干预治疗比单纯药物治疗更加显著地改善ADHD患儿的核心症状和执行功能缺陷，是ADHD的优化治疗选择。然而，国内PMT目前仅针对自闭症、阿尔茨海默病等患者的康复治疗与再适应训练、学习障碍康复等方面，尚未有PMT联合行为矫治针对ADHD患儿治疗的报道，本研究旨在行为矫治的基础上进一步分析精神康复技术对ADHD儿童的疗效，为ADHD的非药物干预寻找新的突破点。

1 对象与方法

1.1 研究对象 2019年1月至12月在江苏大学附属医院儿童早期发展中心确诊且接受治疗的ADHD患儿40例为研究对象，按随机数字表法分为观察组和对照组各20例。观察组中男14例，女6例；年龄4～6岁，平均(5.00±0.75)岁。对照组中男15例，女5例；年龄4～6岁，平均(4.94±0.78)岁。两组患儿在性别、年龄方面比较差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。

1.2 诊断标准 参照《美国精神障碍诊断和统计手册》第4版(DSM-Ⅳ)ADHD的诊断标准[8]，在门诊由至少一名副主任医师诊断。

1.3 纳入标准 (1)符合ADHD的诊断标准；(2)年龄4～6岁；(3)韦克斯勒儿童智力测验第4版智商≥80[9]；(4)目前未接受药物或其他关于ADHD的治疗；(5)监护人员签署知情同意书，监护人员能承担监督受试者参加研究的责任。本研究经江苏大学附属医院伦理委员会批准后进行。

1.4 排除标准 (1)患有或合并其他精神疾病者；(2)既往癫痫或脑部损伤病史；(3)患者或患者监护人拒绝评估、中断治疗者。

1.5 研究工具 为确保研究的准确性，采用Conners父母症状量表(parent symptom questionnaire，PSQ)对患儿和家长进行评估。PSQ量表共48个条目包括品行问题、学习问题、心身问题、冲动-多动、焦虑和多动指数6个因子，每题项分0～3级四个等级评分(0=没有，1=只有一点，2=很常见，3=非常多见)，因子得分越高表明儿童此项问题越重[10]。

1.6 研究方案 两组训练24周，每周2次，每次45 min，治疗师根据儿童评估结果和心理状况、情绪、兴趣爱好等制定训练方案。每位儿童始终由同一位治疗师治疗跟踪，在治疗前、治疗中和治疗后采用PSQ量表对每位儿童进行专人、系统评估。对照组进行行为矫治：(1)制定可行、实际的目标，配合改变行为的前因、后果来增加好的行为并且减少不好的行为；(2)强化适当和理想行为；(3)减少不好的行为。观察组进行PMT联合行为矫治：(1)治疗师和儿童建立信任关系，并让孩子们习惯这个项目的制度(固定的时间地点和治疗师)；(2)创造孩子喜欢的氛围，用孩子喜欢的形式将孩子带入训练之中；(3)根据评估结果设计针对孩子的个案训练。

1.7 训练内容 PMT联合行为矫治的训练过程注重儿童的成功体验、愉悦感，采用行为矫治策略管理儿童的行为。具体包括以下内容：(1)改善肌张力：让儿童感知不同体位的动作，包括放松运动和牵伸等，配合儿童喜欢的音乐或故事主题；(2)粗大/精细运动：例如将儿童俯卧于Bobath球上，轻晃动并按压后背，同时让儿童搭建积木房子，搭好即奖励。(3)身体图式：例如姿势模仿，视情况逐渐增加动作数量或难度；(4)空间时间：地垫上搭建高低不同的时空隧道，听指令10 s后摘山顶上的“桃子”(即强化物)；(5)记忆力和执行能力：儿童听指令完成治疗师在图上指定的行进路线，运小球至指定颜色框中，完成领取奖励；(6)感官刺激：①触觉：闭眼摸不同材质的物品(含强化物)并说出；②视觉:治疗师利用抛羽毛等方法检测和训练儿童的侧面视觉功能、偏侧性视觉，正前方的视野和侧面视野协调能力(必要时给予提示，强化成功体验)；③听觉：听声辨方位、大小，听声识物等，按答对数量给予相应奖励；④前庭觉训练：移动的秋千上扔小球“喂鱼”等游戏设计，设定投中数量为奖励条件。

行为矫治方法包括：(1)正性强化：对儿童正确的或接近目标的行为给予奖励(食物或玩具或代币或称赞)；(2)情景隔离：对儿童的问题行为在预定的一段时间内取消行为增强物；(3)反应代价：问题行为出现后，立即剥夺儿童已经获得的奖励；(4)标记奖励法：将正强化与反应代价相结合，当儿童表现出目标行为或接近时，及时给予奖励；当表现出问题行为时，立即剥夺已经获得的奖励。

1.8 疗效评估 采用PSQ量表在治疗前、中、后进行评估，评估地点都是在儿童早期发展中心评估室，在固定的时间，由同一位治疗师和孩子及家长完成。

2 结果

两组治疗前后PSQ量表6个因子评分比较见表1。

表1 两组治疗前后PSQ量表6个因子评分比较

表1结果表明，与治疗前相比，观察组在治疗中和治疗后PSQ各项因子分均显著降低(P均<0.01)，结果表明，PMT联合行为矫治对ADHD儿童在治疗12周和24周后均有显著疗效；对照组在治疗中的品行问题和心身障碍与治疗前相比差异有统计学意义(P<0.05)，其余因子不存在显著差异，结果表明，行为矫治对ADHD儿童在治疗12周后的品行问题和心身障碍有所改善，而学习问题、冲动-多动、焦虑和多动指数相关问题改善不明显；对照组在治疗后PSQ各项因子分均显著低于治疗前，差异有统计学意义(P均<0.01)，结果表明，行为矫治对ADHD儿童在治疗24周后有显著效果。

两组治疗前PSQ各项因子评分比较差异无统计学意义(P>0.05)。观察组治疗中和治疗后PSQ各项因子评分均低于对照组，差异均有统计学意义(P<0.01)，结果表明，与单一的行为矫正相比，PMT联合行为矫治对ADHD儿童的康复效果更好。

3 讨论

ADHD是儿童时期最常见的神经发育障碍疾病[11]。ADHD儿童常有注意力不集中、情绪障碍、多动、冲动等行为和心理问题，严重影响儿童的学习、生活和社会交往等方面[12-13]。因此，对ADHD儿童应给予足够的重视，早发现，早干预。目前多采用行为矫治疗法干预ADHD儿童的不良行为。多项研究表明，单一的行为矫治治疗改善儿童不良行为的效果相比综合干预康复效果并不理想[14-17]。本研究发现，对照组ADHD儿童采用单一行为矫治治疗24周后，品行问题、学习问题，心身障碍，冲动-多动，焦虑和多动冲动指数因子均有所降低，有一定的治疗效果，这与曹甦等[18]的研究结果一致。观察组ADHD儿童采用PMT联合行为矫治对ADHD儿童的各项因子分均低于单一行为矫治治疗，表明PMT联合行为矫治可以更好的改善患儿情况，治疗效果更佳。可能是因为PMT具有教学方法多样，趣味性强，更多关注患者心理等优势[19-20]。PMT还可以整合身体、情感、认知和行为来提升儿童的生活能力[21]。研究显示，PMT从心理学机制和生理学机制共同发挥作用，从整体的角度影响与改变患者，这也符合时下最流行的全人健康理念和关于功能、残疾和健康的国际分类框架体系[22-25]。

综上所述，本研究证实PMT联合行为矫治对于治疗ADHD儿童的有效性，为临床提供了可靠的实验依据，对提高患儿生活、学习质量有积极意义。本次研究的样本量较少，未来仍需更多高质量的随机对照研究，更好的阐明PMT联合行为矫治对于治疗ADHD儿童的有效性。PMT是从国外引入的治疗技术，我们需取长补短，结合我国ADHD儿童的特点，针对性治疗。近年来，国家对ADHD的关注度增加，其治疗的方法也是层出不穷，但是没有形成统一有效的治疗方案。PMT联合行为矫治为临床治疗提供了一个新的方向，旨在为更多的患儿和家庭带来福音。