基于瘀毒理论活血解毒中药多靶点治疗冠心病机制的研究进展

李 成，朱爱松，段锦龙，姚魁武

冠状动脉粥样硬化性心脏病简称冠心病，现已成为危害人类健康的第一杀手，冠心病的防治成为人们关注的重点话题。现代医学对冠心病的认识提出多种假说，目前内皮损伤引发的炎症反应是公认的学说，中医学对冠心病的防治源远流长，现代中医瘀毒理论是临床工作者关注的热点，活血解毒中药体现多途径、多靶点作用的治疗特点，现综述冠心病瘀毒理论发展、活血解毒中药作用机制及临床应用，以期为瘀毒理论防治冠心病提供理论基础和科学依据。

1 现代医学对冠心病发病机制的认识

现代医学对冠心病的发病机制有“脂质浸润”“血栓形成与血小板聚集学说”“平滑肌细胞克隆学说”“内皮损伤反应学说”等[1]，其中内皮损伤反应学说即内皮损伤引发炎症反应是公认的学说。脂质代谢障碍是动脉粥样硬化的病变基础，首先侵及内膜，继而纤维组织增生及钙质沉着，导致血管壁增厚和管腔狭窄[2]。随着研究深入，发现动脉粥样硬化并非单纯的脂质沉积于血管壁，而是剥脱性内皮损伤和平滑肌细胞增生，长期的高脂血症导致低密度脂蛋白胆固醇向内膜下蓄积，进而损伤动脉内皮。Libby等[3-4]研究发现，早期粥样硬化斑块形成与单核细胞黏附、迁移和T细胞募集有关，单核细胞转化为巨噬细胞，吞噬低密度脂蛋白胆固醇并转变为泡沫细胞，这些泡沫细胞和T淋巴细胞构成脂纹，可作为早期动脉硬化的标志。巨噬细胞和泡沫细胞产生的细胞因子和生长因子导致平滑肌细胞从中膜转移至内膜，过度增殖和死亡，形成动脉硬化斑块尤其是纤维帽的细胞外基质，这一系列复杂的过程引发白细胞介素-1、肿瘤坏死因子-α和CD40配体等促炎因子产生，炎性因子又促进了这一过程。各种原因引起内皮损伤，激活内源性、外源性凝血系统，引发血小板活化，凝血酶原激活，纤维蛋白原转化成纤维蛋白，最后形成血栓，引起管腔狭窄甚至闭塞。

2 瘀毒理论的发展及对冠心病病因病机的认识

瘀毒理论是由血瘀致病理论及毒邪致病理论发展而来的。血瘀致病理论最早追溯至《黄帝内经》。《素问·痹论》记载：“心痹者，脉不通”，指出瘀血阻络为心痹的病机。至清代王清任血瘀致病理论发展取得重大进步，以血府逐瘀汤为代表的活血化瘀治法成为经典。陈可冀院士及团队[5]对冠心病血瘀理论进行深入研究，提出了冠心病的血瘀证素研究，其核心观点认为血瘀证是冠心病的主要证候，并存在于冠心病发生发展的过程。然而血瘀理论无法解释部分看似稳定的冠心病为何突然加重，甚至突发急性心肌梗死，有的病人能平稳地维持在稳定期。有学者结合急性冠脉综合征发病急骤、病情凶险、转变迅速、胶结难愈的特点，认为与中医毒邪致病相似，提出了毒邪致病理论。丁书文等[6]提出“热毒致冠心病”思想；于俊生等[7]提出“毒能生痰、瘀，痰、瘀久可化毒”的思想，李国强等[8]进一步完善“热毒、瘀毒、痰毒、痰瘀蕴毒”致动脉粥样硬化的病因病机。张京春等[9-13]提出“毒、瘀致易损斑块”“瘀”“毒”从化是心脑血管血栓性疾病的重要病机，相继提出“瘀毒致变”引发急性心血管事件假说，并通过对冠心病稳定期“瘀毒”临床表征的研究，提出冠心病稳定期因毒致病的辨证诊断量化标准，其中中度、重度心绞痛，重度口苦，老舌，舌青或青紫，剥苔、舌下脉络紫红或绛紫是因毒致病的主要指标。郗瑞席等[14]进一步阐明瘀毒理论与急性冠脉综合征的相关性，瘀毒理论认为冠心病稳定期，外邪致病或饮食、劳倦等致外邪化热成毒，壅滞气血，损伤心络，而致胸痹；急性期，毒乘于血，搏血成瘀，毒瘀胶结，痹阻心脉，蚀伤心脉，引发急性心血管事件。瘀毒理论合理阐释了冠心病稳定期和急性期病机变化，且活血解毒的治法理念与西医抗炎、抗栓等理念一致，因而得到大量学者认可。

3 活血解毒中药治疗冠心病的机制

3.1 抗炎 20世纪末，国外专家提出动脉粥样硬化是一种炎症病理的过程[15]，此后大量基础和临床研究表明，多种炎性因子如白细胞介素-6、肿瘤坏死因子-α、C反应蛋白等与动脉硬化发生发展密切相关，抗炎成为中西医治疗冠心病的热点，活血解毒中药在抗炎方面发挥了优势。

李丹云[16]研究发现，化痰活血解毒方(瓜蒌皮、薤白、皂角刺、血竭、红曲、三七、忍冬藤)能降低兔腹主动脉药物涂层支架置入后血清C反应蛋白、白细胞介素-6、基质金属蛋白酶9的表达水平，从而抑制炎症反应并防止支架内新生动脉粥样硬化形成。鞠建庆[17]研究发现，清心解瘀方(黄芪、丹参、川芎、藿香、黄连)能降低载脂蛋白E基因敲除小鼠C反应蛋白、白细胞介素-1β、白细胞介素-18等水平，并发现其机制可能与调控主动脉组织核苷酸结合寡聚化结构域样受体蛋白3(NLRP3)炎症小体功能有关。符显昭等[18]研究显示，活血解毒降糖方(人参、黄芪、麦冬、山茱萸、地黄、大黄、鳖甲、桃仁、丹皮、黄连、丹参、山药、五味子)可抑制糖尿病大鼠血管病变内质网应激分子葡萄糖调节蛋白78(GRP78)、c-Jun氨基末端激酶(JNK)mRNA转录水平及细胞凋亡水平，抑制内质网应激偶联炎症反应。

中药的抗炎作用在细胞实验方面得到证实。刘佳[19]研究表明莪术提取成分Zedoarondiol可能通过调控miRNA-34a的靶基因Sirt1和下游通路核转录因子-κB/Toll受体4(TLR-4)蛋白及下游炎性因子白细胞介素-6、肿瘤坏死因子-α、白细胞介素-1β表达，达到抑制炎症反应目的。陈莉[20]观察显示，活血解毒中药有效成分配伍(芍药苷+小檗碱)能抑制肿瘤坏死因子-α诱导的人脐静脉内皮细胞核转录因子-κB/YY1信号通路，发挥减轻炎症反应的作用。由此可见，活血解毒中药通过多种途径减轻炎症反应，其主要机制可能为调控NLRP3炎症小体；下调GRP78、JNK mRNA转录；调控Sirt1基因及核转录因子-κB/TLR-4蛋白；调控核转录因子-κB/YY1信号通路等有关。

临床研究方面，活血解毒中药显示出良好的抗炎作用。梁嘉琪[21]从促炎/抗炎平衡角度研究“瘀毒”理论治疗不稳定型心绞痛发现，与稳定型心绞痛病人及健康对照者比较，不稳定型心绞痛病人体内明显偏向促炎方向，超敏C反应蛋白、白细胞介素-6、肿瘤坏死因子-α指标偏高；中医热毒血瘀证候评分与超敏C反应蛋白/白细胞介素-10、(超敏C反应蛋白×肿瘤坏死因子-α×白细胞介素-6)/(白细胞介素-6×脂联素)显著相关。孙靖[22]研究发现，在常规西医治疗基础上加用解毒活血配方颗粒(虎杖、山楂)能降低超敏C反应蛋白、肿瘤坏死因子-α、白细胞介素-6等促炎因子水平，升高脂联素抗炎因子水平，有助于降低超敏C反应蛋白/脂联素、白细胞介素-6/脂联素比值，调整促炎/抗炎平衡。炎症-免疫调节方面，活血解毒中药亦有新的成果。刘静等[23]研究显示，温阳活血解毒方(柴胡、桂枝、薤白、党参、法半夏、黄芩、连翘、川芎、丹参、炙甘草)对急性心肌梗死病人Th/调节性T细胞(Tregs)的影响发现，温阳活血解毒方能提高白细胞介素-35，降低白细胞介素-17水平，但改善白细胞介素-17不明显。白细胞介素-17是辅助性T细胞(Th17)的主要效应因子，可导致血管平滑肌炎症。白细胞介素-35主要由Tregs分泌，具有免疫抑制和抗炎作用，抑制致炎T淋巴细胞Th1、Th17活性，促进抗炎因子生成，下调致炎因子白细胞介素-17表达，因此，干预Th/Tregs比例调节免疫-炎症可能是今后治疗的靶点。

3.2 抑制血栓形成 血小板活化、凝血因子激活、血管结构改变、氧化水平增加等是血栓形成发展的重要因素[24]，抑制血栓形成是活血解毒中药治疗冠心病的重要机制。

马晓娟等[25]观察活血及活血解毒中药对急性心肌梗死大鼠血小板活化及凝血状态的影响发现，活血解毒组(芎芍胶囊+黄连胶囊)能明显改善血小板活化指标，降低β-血小板球蛋白(β-TG)、血小板α颗粒膜蛋白-140、11去氢血栓烷B2水平，并改善凝血状态，升高抗凝血酶Ⅲ，降低D-二聚体水平，且均优于活血组(芎芍胶囊)。张莹[26]通过建立冠状动脉微血栓大鼠模型，并分为假手术组、模型组、活血组(川芎嗪)、解毒组(黄连素)、活血解毒组(川芎嗪+黄连素)和氯吡格雷组，结果显示活血解毒组能降低血浆P-选择素水平和血小板反应指数，升高环磷腺苷水平，达到抑制血小板活化的目的。基质金属蛋白酶家族能降解细胞外所有基质成分，降低动脉粥样硬化斑块稳定性，通过抑制基质金属蛋白酶家族水平可稳定动脉重塑，提高血管活性。苗永宾[27]通过研究益肾活血解毒汤(仙茅、淫羊藿、肉苁蓉、杜仲、葛根、丹参、丹皮、水蛭、连翘)干预动脉粥样大鼠模型，结果发现益肾活血解毒汤联合阿托伐他汀组能有效降低基质金属蛋白酶-2水平，升高基质金属蛋白酶抑制因子-2，且与单纯中药组或西药组比较，差异有统计学意义(P<0.05)。

临床研究中，活血解毒中药可发挥明显的抗栓作用。前列环素I2是血小板凝集作用抑制剂，血栓素A2是具有强烈缩血管和血小板凝集作用的生物活性物质6-酮-前列腺素(6-Keto-PGF1α)和血栓素B2是前列环素I2、血栓素A2的稳定代谢产物，内皮素属于缩血管类因子。王飞宇[28]研究发现，益肾活血解毒汤(黄芪、补骨脂、葛根、丹参、砂仁、女贞子、白芍、川芎、红花、水蛭、白花蛇舌草、黄连、连翘)能升高一氧化氮、6-Keto-PGF1α和血栓素B2，降低内皮素-1、白细胞介素-18及和肽素水平。相关研究发现，活血解毒中药能延长凝血酶原时间、活化部分凝血酶原时间、凝血酶时间及降低纤维蛋白原[29-30]。

3.3 调脂 血脂异常是导致冠状动脉硬化的重要因素之一，也是冠心病的独立危险因素，控制血脂是治疗冠心病的重要手段之一，他汀类降脂药物已成为冠心病治疗的基础，证实活血解毒中药具有降脂、调脂的相似作用。

杜朝阳[31]研究发现，益肾活血解毒汤(仙茅、淫羊藿、肉苁蓉、杜仲、葛根、丹参、丹皮、水蛭、连翘)能降低动脉粥样硬化大鼠血清总胆固醇、三酰甘油、低密度脂蛋白胆固醇，升高高密度脂蛋白胆固醇水平，调节脂质代谢，抑制脂质吸收及其在血管局部沉积。郭明等[32]研究发现，急性冠脉综合征经皮冠状动脉介入(PCI)术后应用活血解毒中药(冠心丹参滴丸+穿心莲片)治疗，能明显降低三酰甘油水平，并升高高密度脂蛋白胆固醇水平(P<0.05)。于潇华等[33-34]研究发现，益气活血解毒方(黄芪、麦冬、五味子、黄芩、黄连、栀子、桂枝、白芍、川芎、水蛭、延胡索、葛根、三七粉、冰片、甘草)能降低病人总胆固醇、三酰甘油、低密度脂蛋白胆固醇水平，升高高密度脂蛋白胆固醇水平。

3.4 保护心肌、抑制焦亡 马晓娟等[35]观察活血及活血解毒配伍对急性心肌梗死大鼠心肌损伤的保护作用，发现活血解毒组(芎芍胶囊+黄连胶囊)肌钙蛋白I降低，内皮素1、血管性假血友病因子(vWF)明显降低，且与活血组(芎芍胶囊)相比，肌钙蛋白I、内皮素1、vWF明显改善，提示活血解毒配伍对心肌具有较好的保护作用，作用优于单纯活血化瘀。细胞焦亡[36]是一种促炎症程序性细胞死亡方式，在动脉粥样硬化的发生发展中发挥重要的作用。在细胞焦亡途径中，NLRP3炎症小体发挥重要作用，GSDMD(Gasdermin D)蛋白起到了关键作用。鞠建庆[17]采用脂多糖和三磷酸腺苷联合刺激J774A.1巨噬细胞作为焦亡细胞模型，分为模型组、阳性对照组(MCC 950)和清心解瘀方组，采用相应药物干预，检测焦亡相关分子NLRP3、半胱天冬酶-1(Caspase-1)和GSDMD mRNA表达水平，结果显示，清心解瘀方(黄芪、丹参、川芎、藿香、黄连)组NLRP3、Caspase-1和GSDMD mRNA表达均显著降低，提示清心解瘀方含药血清通过抑制NLRP3炎症小体活化达到调控巨噬细胞焦亡的作用。

3.5 抗细胞黏附 中药在抗细胞黏附方面具有较好的作用。郭春雨等[37]研究发现，活血及活血解毒含药血清能减轻肿瘤坏死因子-α诱导的人脐静脉内皮细胞损伤，抑制人脐静脉内皮细胞与外周血中性粒细胞黏附和黏附因子的释放，其机制可能与调节内皮细胞丝裂素活化蛋白激酶(MAPK)通路，丝裂素活化蛋白激酶p38(p38MAPK)、细胞外信号调节激酶1/2蛋白磷酸化水平有关。杜朝阳[31]研究发现，益肾活血解毒汤(仙茅、淫羊藿、肉苁蓉、杜仲、葛根、丹参、丹皮、水蛭、连翘)能抑制血清细胞间黏附分子-1和血管细胞黏附分子-1表达。

3.6 抑制平滑肌迁移增殖 动脉粥样硬化首先发生在血管内膜，由于脂质堆积和血管损伤引起血管中层钙化，管壁变硬，血管腔狭窄，此过程中内皮细胞、平滑肌细胞、单核细胞发挥重要作用，平滑肌细胞异常增殖、迁移和表达是动脉粥样硬化发病的关键环节[38]。李丹云[16]通过建立兔腹主动脉粥样硬化药物涂层支架置入模型，观察化痰活血解毒方(瓜蒌皮、薤白、皂角刺、血竭、红曲、三七、忍冬藤)对兔腹主动脉药物涂层支架置入后新生动脉粥样硬化斑块的影响，发现化痰活血解毒方可抑制血管平滑肌表型转化，抑制内膜增殖及迁移，抑制巨噬细胞CD68过表达，具有抗支架内新生动脉粥样硬化斑块的作用。杜朝阳[31]研究发现，益肾活血解毒汤(仙茅、淫羊藿、肉苁蓉、杜仲、葛根、丹参、丹皮、水蛭、连翘)能降脂并抑制平滑肌细胞迁移增殖。

3.7 影响缝隙连接 血管内皮细胞和平滑肌细胞之间存在缝隙连接并通过缝隙连接产生相互作用，同时血管内膜损伤伴随外膜的早期炎症反应。为探讨缝隙连接在非特异性炎症中是否对中膜平滑肌发挥作用，杨瑞薛[39]通过外膜成纤维细胞-中膜平滑肌细胞直接接触培养的方式，构建动脉粥样硬化-中膜平滑肌细胞模型并加以激活，结果显示，活化的成纤维细胞与中膜平滑肌细胞之间形成缝隙连接，提示缝隙连接可能是两种细胞相互作用的结构基础，益气活血解毒方(黄芪、丹参、金银花、川芎、丹皮)可明显抑制成纤维细胞增殖，但对成纤维细胞与中膜平滑肌细胞之间缝隙连接的影响需进一步确认。

3.8 重塑肠道菌群 肠道菌群与宿主的相互关系研究引起人们关注。王安璐等[40-41]从中医瘀毒理论角度出发，认为肠道菌群可作为中医“外毒”范畴，菌群失调引起的脂代谢和促炎因子释放可作为“内毒”范畴。人体内菌群失调时，体内菌群包括肠道菌群和其他部位菌群可作为抗原刺激宿主免疫反应，从而激活炎症反应；清心解瘀方(黄芪、丹参、川芎、藿香、黄连)重塑高脂饮食诱导的载脂蛋白E基因缺陷小鼠动脉粥样硬化模型肠道菌群时，发现清心解瘀方能重塑肠道菌群结构，且肠道菌群结构与血脂水平和炎性因子相关。

4 小 结

在瘀毒理论指导下活血解毒中药从抗炎、抗栓、调脂、保护心肌、抗细胞黏附、抑制平滑肌迁移增殖等多靶点的治疗机制，证实瘀毒理论防治冠心病的有效性。瘀毒理论及活血解毒中药深入到血清代谢、蛋白质组学、核酸组学及肠道菌群研究，且研究处于起步阶段。目前尚无统一的瘀毒证动物模型，也无统一的疗效评价指标。在临床研究方面，协定方、自拟方、单纯活血药+清热解毒药配伍各自为战，尚无大型多中心的随机对照研究；目前观察评价标准不统一，炎症指标、抗栓指标、抗黏附指标等观察指标相对混乱，各个研究侧重点不一。今后需统一瘀毒证动物模型，规范观察指标，进一步挖掘瘀毒理论作用靶点及信号通路。临床方面尚需大型多中心随机对照研究验证有效性和安全性。