临床药师对1例术后韦尼克脑病患者的药学干预及药学监护

王慧冰，付桂英（解放军总医院医疗保障中心派驻第五医学中心药剂科，北京 100071）

韦尼克脑病（Wernicke's encephalopathy，WE）是由维生素B1缺乏引起脑功能障碍所致，发病机制可能是维生素B1缺乏导致三羧酸循环和磷酸戊糖途径功能障碍，从而导致脑细胞毒性水肿和血管源性水肿[1]。流行病学研究显示其与慢性酒精中毒、神经性厌食、肿瘤、围术期、长期禁食（尤其再喂养时）等多种原因造成的维生素B1摄入不足、过度消耗或者补充不足相关。欧洲指南[2]基于三分之一以上患者在生前未被确诊的尸检研究，认为韦尼克脑病的临床发病率被低估。维生素B1的需求量取决于代谢率，外科术后营养治疗阶段机体对维生素B1需求增加可导致神经系统维生素B1缺乏，乙酰胆碱分解增多，神经传导受阻，进一步发展为WE[3]。肿瘤患者因其独特的生理病理特征，同样可能发生维生素B1缺乏[4]。本文就1例根治性远端胃癌切除术后发生WE患者的药物治疗，探讨WE的合理用药以及药学干预的临床意义。

1 病例概况

患者，女性，61岁，身高155 cm，体重63 kg，体表面积1.60 m2，BMI 26.22 kg·m-2，2020年10月14日外院胃镜病理提示胃窦腺癌，为行进一步手术治疗，于2020年10月22日因“胃窦腺癌”入住我院。既往脑梗病史7年。入院查体：T 36.1 ℃，P 76次·min-1，R 18次·min-1，BP 128/60 mm Hg（1 mm Hg = 0.133 kPa）。神志清，精神可。血常规示：WBC 5.3×109·L-1，NEUT 3.39×109·L-1，Hb 133 g·L-1。肝肾功能指标均正常。入院诊断：胃窦腺癌、幽门不完全梗阻、胃潴留、陈旧性脑梗死。

2 主要治疗经过

患者入院后完善相关检验检查，于2020年10月29日行根治性远端胃癌切除术，术程顺利，恢复良好，11月11日患者出现右下肢活动受限、肌力降低，进行性加重并出现意识模糊等脑病症状，PLT 18×109·L-1，邀请神经内科、血液内科会诊，暂考虑急性脑梗死、继发原因导致轻度溶血性贫血，根据会诊意见予硫酸氢氯吡格雷片（75 mg，qd），阿托伐他汀钙片（20 mg，qn），丁苯酞氯化钠注射液（100 mL，bid，ivgtt），依达拉奉注射液（30 mg，bid，ivgtt），注射用血塞通（400 mg，qd，ivgtt），地塞米松磷酸钠注射液（2 mg，qd，iv），以及维生素K1注射液（20 mg，st，im）。患者症状未见改善。11月16日临床药师受邀会诊，查阅患者病历及用药记录后，考虑可能是由于围术期禁食而未及时给予维生素B1引发的WE。临床药师建议补充外源性维生素制剂，并特别针对WE的可能性建议给予维生素B1制剂。具体建议为立即向肠外营养处方中添加水溶性维生素制剂1支，给予维生素B1注射液（100 mg，tid，im），适量使用维生素B12制剂，密切监护患者血磷水平、维生素B12水平；同时邀请神经内科再次会诊，会诊医生评估了患者药学干预前后临床症状变化，结合影像学表现和神经查体认为WE诊断成立，患者于11月18日转入神经内科专科治疗，积极给予营养神经、保护脑细胞、静脉营养等支持治疗后，精神症状消失，肌力较前好转，体力改善，于术后29 d批准出院。

3 临床药学监护

3.1 WE的治疗原则

WE是维生素B1缺乏所致疾病，其临床表现可能为脑病、眼球运动功能障碍、步态共济失调三联征[2]。包括眼征、小脑体征、轻度记忆障碍或精神状态改变，如果患者表现了以上四个特征中的两个，三联征诊断敏感度则由23%上升至85%。由于其特殊的发病机制和临床表现，诊断WE具有一定难度，若不及时治疗，多数患者将进展至昏迷甚至死亡。因此，诊断性检查不应使治疗推迟，对于疑似WE的患者，需立即给予补充维生素B1[5]，其诊断是在对治疗呈阳性反应的情况下确认的[6]。欧洲神经科学联合会《诊断、治疗和预防韦尼克脑病的指南》[2]建议治疗方案为维生素B1注射液200 mg，tid，并认为给药途径最好为静脉注射。

3.2 WE患者药物治疗方案的制定

临床药师受邀会诊，查阅患者病历及用药记录，排查既往医嘱，发现患者入院以来，处于持续禁食状态，肠外营养是患者唯一的营养供给途径，而全肠外营养医嘱中未见复方维生素的补充。问诊患者家属，患者受疾病影响有偏食且胃口差等不良饮食习惯。肿瘤患者机体高代谢状态下的消耗、围术期的持续禁食、外源性补充不足等原因结合，很有可能导致患者维生素缺乏。且患者医嘱中葡萄糖补充日剂量为225 g，大量碳水化合物的代谢对维生素B1的需求同样增大。

临床药师认为患者目前的全肠外营养医嘱存在一定的不合理性，可能会造成患者处于维生素缺损的状态，从而引发维生素缺乏相关疾病，建议医师添加水溶性维生素复方制剂；临床药师考虑到患者存在脑病症状，可能是全肠外营养支持的并发症WE，由于患者对补充维生素的治疗呈阳性反应，可考虑诊断的特征，建议医生及时合理地补充维生素B1，适当使用维生素B12制剂[7]，并邀请神经内科医师进行辨证诊断。在专科医师通过症状变化给予明确诊断为WE后，共同参与进一步诊疗，确定患者治疗方案。

尽管欧洲指南[2]认为静脉途径给予维生素B1注射剂疗效优于肌肉注射，但是根据《2015版中国药典》维生素B1注射液制剂生产质量标准，未见热源相关要求，不宜应用于静脉注射；大量溶媒配置后药物稳定性尚未可知。从制剂标准的角度考虑，目前使用维生素B1注射液治疗WE建议按照说明书给药途径，采取肌肉注射方式给药。临床药师基于以上理论建议将该患者用药方案制定为维生素B1注射液（100 mg，tid，im）。

维生素B1用于治疗WE的给药时机十分重要。本例患者的维生素B1缺乏与碳水化合物的供给有直接关系，如果仅给予葡萄糖而未给予维生素B1，可能诱发或加重WE[8]。值得注意的是，国内已有WE的医疗纠纷个案报道[9]，正确、及时、足量的使用药物是保证医师以及患者合法权益的根本办法。药师根据欧洲指南[2]和国内共识[10-11]，建议临床针对性的在给予碳水化合物前30 min给予维生素B1以备碳水化合物代谢使用，防止体内维生素B1存储的急剧消耗造成疾病进展。临床药师提醒医护在患者后期转为肠内营养时，维生素B1制剂的给药时机依然同上，以此符合WE患者代谢特征。故建议患者启动肠内营养喂养的同时，在正确用药时间给予维生素B1，并建议选用碳水化合物占比相对较低的肠内营养制剂，临床均采纳。

3.3 肠外营养患者的个体化用药监护

患者为胃癌围术期患者，存在再喂养综合征[12]发生风险，应至少每3天对其电解质指标进行一次密切监护。除非患者产生用药禁忌，在持续肠外营养途径下，复方维生素制剂需要每天都添加到肠外营养处方中。当患者可以接受口服或肠内营养时，关注维生素B1制剂作为治疗用药的给药时机，监护其可能的不良反应。药师在参与诊疗过程中，对患者及患者家属加强用药教育，对患者出院后的营养补充给予个体化指导。

4 讨论

经全肠外营养补充的患者，其处方的完整性、合理性有必要引起重视，尤其是胃肠道大手术围术期的患者，并发症的预防意义大于治疗。术前的营养评估应包括维生素和微量元素缺乏的筛查。对于可能存在再喂养综合征风险的患者，宜给予全程管理，包括维生素制剂的使用、碳水化合物的起始剂量、喂养目标的推进速度、肠内营养制剂的品种选择等。全肠外营养过程中还有可能发生钾、镁、磷等电解质异常及相关并发症，微量元素缺乏引发的肠炎性皮炎等[13-14]，都需要获得关注。最后，患者的诊疗是结合病理、生理、生化、药理学等多学科知识的过程，药物的使用不仅是药物品种的选择，更需要权衡多方面因素，如制剂技术、剂量调整、给药时机等。此时临床药师应利用专业优势，为患者提供药学监护，积极参与临床用药过程以保证患者用药安全、合理、有效，保障医疗过程中医患共同的合法权益，同时临床药师工作的顺利与否与医师的信任度、临床护士医嘱执行度密不可分，医药护三方协作可共同为患者争取更多治疗机会。