绒毛膜癌导致肺栓塞和肺动脉高压一例

2021-01-02 16:36蔡明博胡珍华王红鹄史素素
郑州大学学报(医学版) 2021年2期
关键词:栓子肺栓塞绒毛

蔡明博,胡珍华,王红鹄,史素素

1)郑州大学第一附属医院妇科 郑州 450052 2)郑州大学第一附属医院超声科 郑州 450052 3)郑州大学第一附属医院放射科 郑州 450052

绒毛膜癌是妊娠滋养细胞肿瘤常见的类型之一,恶性程度极高,血行转移是其主要的转移途径。肺栓塞是由内外源性栓子阻塞肺动脉或其分支引起肺循环和右心功能障碍的临床综合征的总称,肺栓塞栓子多为血栓,而因绒毛膜癌血行转移形成肺动脉癌栓的病例非常少见。作者收治了一例绒毛膜癌导致的肺栓塞和肺动脉高压,现对该疾病临床特征、诊断及治疗进行总结,报道如下。

1 病例资料

患者,女,52岁,体重50 kg,活动后胸闷、气短伴乏力2个月。外院胸部CT示肺炎,胸腔积液;肺血管彩色超声示右上肺动脉及下肺动脉远端分支栓塞;给予抗感染、抗凝(肝素和华法林共同应用,具体剂量不详)等治疗后无明显改善。2018年12月16日转入我院呼吸内科继续诊治。患者无吸烟、口服避孕药及血栓病史;28 a前人工流产1次,26 a前经阴道自然分娩1个男活婴;既往月经规律,月经周期28~30 d,每次持续4~5 d,近1 a来月经不规律,月经周期3~6个月,经期持续约5 d,末次月经时间不详;入院时阴道无出血。查体:双肺呼吸音粗,未闻及干湿啰音。

胸部X射线片示:双肺多发斑片状、网格状高密度影;胸部双上肢、下肢静脉血管彩色超声均未见血栓;心脏彩色超声示:三尖瓣少量反流,肺动脉压力约36 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)。入院当天凝血功能:凝血酶原时间27.8 s,凝血酶原活动度28%,国际标准化比值(INR)2.53,D-二聚体0.44 mg/L。入院时静脉血栓栓塞(VTE)风险评估为2分(年龄1分、严重的肺部疾病1分)。入院后给予那曲肝素钙(4 100 IU/剂,每12 h皮下注射1次,1次1剂)和口服华法林(2.5 mg/片,1日1片和1日1.5片交替使用)抗凝治疗,入院第2天复查凝血酶原时间36.3 s,INR 3.33,考虑应用华法林出血风险大,立即停用华法林,继续应用那曲肝素钙抗凝。治疗期间生命体征平稳,但胸闷气短症状无明显缓解,会诊后妇科检查无异常。患者围绝经期,血HCG为604 500 IU/L。经阴道子宫、附件三维超声提示:子宫内膜厚2 mm,子宫肌层回声不均伴血流信号稍丰富,右侧宫旁静脉血管迂曲扩张伴管腔内栓子形成(图1A、B)。诊断为:绒毛膜癌(Ⅲ:11),轻度肺动脉高压,肺栓塞。

转入妇科后VTE风险评分为4分(年龄1分、严重的肺部疾病1分、现患恶性肿瘤2分),给予EMA-CO方案化疗,共7个疗程。第1个化疗疗程结束后(2019年1月17日),查胸部CTA(图2)发现:双肺动脉栓塞较前明显减少,双肺感染性病变较前好转,双肺多发结节,考虑肿瘤转移。化疗4个疗程结束后血HCG恢复正常(4.9 IU/L),继续巩固3个疗程后停药。入院化疗期间使用那曲肝素钙(4 100 IU/剂,每12 h皮下注射1次,1次1剂)抗凝治疗。每个疗程化疗结束后,院外应用利伐沙班片(15 mg/片,每日2次,每次1片口服)抗凝治疗。院外复查血常规,肝肾功能无明显异常,出院7~10 d后返院进行下一个化疗疗程。2019年5月7个化疗疗程全部结束,院外继续口服利伐沙班片15 mg/片,每日2次,每次1片,21 d后改为利伐沙班片20 mg/片,每日1次,每次1片,整体抗凝时间约8个月。

每3个月电话随访1次。随访至今,患者无胸闷、气短等不适,阴道无异常出血,血HCG正常,复查胸部CT、盆腔、心脏彩色超声均无明显异常。患者临床治愈,无复发迹象。

2 讨论

妊娠滋养细胞肿瘤包括侵蚀性葡萄胎、绒毛膜癌、胎盘部位滋养细胞肿瘤、上皮样滋养细胞肿瘤,大部分继发于葡萄胎妊娠,也可继发于流产、足月妊娠、异位妊娠。绒毛膜癌恶性程度极高,在化疗药应用之前,病死率高达90%,随着诊治技术的进展,绒毛膜癌预后得到极大改善[1]。

肺栓塞是由内源性或外源性栓子阻塞肺动脉或其分支引起肺循环和右心功能障碍的临床综合征的总称。肺栓塞栓子多为血栓,亦包括脂肪栓、空气栓、羊水、骨髓、细菌栓、心脏赘生物、转移性癌等栓子。绒毛膜癌血行转移导致的肺动脉癌栓及肺动脉高压的发病率非常低,患者多以胸痛、呼吸困难、咯血等主诉就诊,临床上常诊断为肺炎、肺结核等,给予抗炎、抗结核、抗凝治疗后,效果往往不佳,病情持续进展,甚至死亡[2-4]。绒毛膜癌主要经血行转移播散,可转移至肺、阴道、盆腔、肝、脾、脑等,最常见的转移部位为肺部。绒毛膜癌癌栓可经血行转移至肺动脉,引起肺动脉栓塞、肺动脉高压或急性呼吸窘迫综合征,不明原因肺动脉高压应考虑滋养细胞肿瘤可能性[5]。Bagshawe等[6]在1959年首次报道了3例育龄期女性因滋养细胞瘤栓导致的肺动脉栓塞及肺动脉高压,此后国内外陆续有少量滋养细胞瘤栓致肺动脉栓塞病例报告,有些病例在肺动脉栓子切除后,病理组织学诊断为绒毛膜癌[2,7-8]。

绒毛膜癌患者多以异常子宫出血、宫腔占位等就诊,而少部分以腹腔、脑、肾等重要脏器出血或肺部、神经系统症状就诊,提示临床医生面对女性患者,应详细询问患者孕产史,考虑到妊娠滋养细胞肿瘤的可能性,并需完善血HCG、盆腔彩色超声等检查。既往文献[9-10]报道,因滋养细胞瘤栓引起的肺栓塞及肺动脉高压患者平均年龄约为31岁,其中发病年龄最大的是已经切除子宫的51岁女性。本例患者52岁,处于围绝经期,提示围绝经期甚至绝经后的患者,亦应考虑到滋养细胞肿瘤引起肺栓塞的可能性。该病确诊后,在患者生命体征稳定的情况下,应尽快给予化疗。Yang等[9]收治了25例绒毛膜癌患者,其中17例经过化疗后完全缓解,化疗方案包括EMA-CO方案、5-FU+KSM等[11-13]。本例患者经EMA-CO方案化疗后,血HCG降至正常,胸闷、气短症状消失。当肺动脉主干栓塞导致患者病情危重时,需急诊行肺动脉栓子切除术[7];若患者血流动力学不稳定或心肺功能衰竭,可考虑应用体外膜肺氧合,为后续溶栓、化疗争取时间[12]。肺栓塞多为血栓,低分子肝素常为临床治疗首选药物,当患者不适合用低分子肝素治疗时,推荐口服抗凝药或华法林治疗[14-15]。本例肺动脉栓子可能同时合并瘤栓及血栓,EMA-CO方案化疗的同时给予低分子肝素抗凝,复查胸部CTA肺动脉栓子消失,无胸闷、气短不适,治疗效果良好。

综上所述,女性患者发生肺栓塞或肺动脉高压,无论是否已经切除子宫,也无论发病年龄,均应考虑到滋养细胞肿瘤瘤栓的可能性,尽快诊治,以免延误导致病情加重及患者死亡。

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