血压昼夜节律与靶器官损害的关系研究

李 哲，范春雨，唐殿龙

因外界环境和内部因素的影响，人体血压在24 h内呈现出“长柄勺形”曲线的波动节律，但在部分原发性高血压病人中，血压昼夜节律出现异常。相关临床数据表明，血压节律失调者比血压节律正常者更易患心脑血管疾病，且死亡率更高。目前，血压节律与靶器官损伤的报道并不多见，其影响及具体机制尚未明确，本研究就人体血压昼夜节律与靶器官损害的关系做一综述。

1 高血压概述

高血压是一种以动脉血压持续升高为特征，可累及心、脑、肾及血管等重要器官使其功能衰竭的心血管综合征，是临床上患病率很高的一种慢性疾病[1]。在《2010年全球疾病负担研究》的系统分析中，通过量化不同风险因素引起的疾病得出，在非传染性疾病风险中，高血压是全球领先的单一风险因素，是世界范围内最重要的危险因素之一[2]。将血压控制在良好水平，可使高血压病人患冠心病、心力衰竭、心律失常、脑卒中、肾脏损害等疾病风险降低。

2 血压节律

2.1 血压节律的影响因素 可变性是血压的基本特性之一，是人体适应所处环境变化的必要条件[3]。基于血压的这一特性，诊室偶测血压已不足以反映血压的真实情况，此时动态血压监测(ambulatory blood pressure monitoring，ABPM)应运而生。ABPM可以监测人体血压24 h的变化情况，能够避免“白大褂高血压”“隐匿性高血压”及观察误差的局限性，更准确地了解血压的变异性和节律变化，是诊断高血压和评价疗效及预后的重要工具。

2.2 血压节律的机制 血压呈现昼夜节律的机制目前尚未明确，已有研究表明，人体24 h血压的波动受环境和生物学变化的共同影响，尤其受内源性节律的影响更加明显[4]。可能的机制如下：①正常人体交感神经系统白天兴奋、夜间降低，副交感神经系统夜间活性增加，这种平衡调节机制使白天血压较高，夜间血压适当降低，以保护心血管系统，故血压昼夜节律的紊乱与自主神经系统调节失常有关[5]；②肾素-血管紧张素-醛固酮系统(RAAS)存在明显的昼夜节律变化。Cho等[6]在试验中观测到血浆醛固酮浓度、血浆肾素活性与晨峰血压呈负相关；③生理状态下，儿茶酚胺以及很多血管活性物质(如精氨酸加压素、褪黑素、促肾上腺皮质激素等)的释放也参与血压节律的调节；④Ayala等[7]通过对糖尿病病人和非糖尿病病人血压节律的一项横断面研究发现，糖尿病病人夜间睡眠时和清晨醒来后最初几个小时的收缩压明显升高，得出胰岛素抵抗与血压昼夜节律变化有关的结论；⑤有研究发现血压变化指标与血管舒张功能也密切相关，血压下降与平滑肌细胞功能的受损独立相关，另外，年龄、烟酒史、身体的活动状态、降压药服用史等多重因素也参与血压节律的调节[8-9]。

2.3 血压节律的类型 正常血压24 h的波动曲线类似“勺形”，呈现“双峰一谷”的特点： 02：00～03：00时血压水平最低，晨起活动后逐渐上升，06：00～09：00时达一高峰，此后逐渐下降，17：00～20：00时再次达到一个小高峰，然后血压水平再次逐渐下降，夜间血压往往比白天低10%～20%[10]。根据夜间血压下降水平，血压的节律类型可分为：杓型(夜间血压下降率为10%～20%)、非杓型(夜间血压下降率为0～10%)、超杓型(夜间血压下降率>20%)、反杓型(夜间血压升高)[11]。Salwa等[12]研究发现50%以上的高血压病人存在血压昼夜节律的异常，且夜间血压下降情况与年龄呈负相关。相关研究已将24 h血压模式的特异性评估为高血压病人靶组织损伤的潜在来源和心脑血管事件的触发因素。研究证明，各种急性心血管事件的发生在24 h内的明显变化与血压的昼夜节律密切相关[13]。

2.4 血压节律的意义 随着年龄的增长，人体血压调节能力逐渐减退，在血压有明显波动时不能及时启动血压代偿机制，呈现出明显不同于正常血压的特点。动脉血压波动明显、血压节律的紊乱、收缩期血压明显升高、脉压增大、血压变异性增高等和心、脑、肾等靶器官损害密切相关，是影响病人预后的重要因素[14]。所以，如何恢复高血压病人正常的血压节律应该成为降压治疗的一个新靶点。

3 血压节律与靶器官损害

3.1 血压节律与心血管疾病

3.1.1 冠心病 冠心病是最常见的心血管疾病类型，而高血压是冠心病最重要的独立危险因素之一，相关研究表明，高血压可使冠心病患病风险增加近20%[15]。目前研究认为，高血压易引起动脉粥样硬化的机制如下：随首年龄的增长，血管弹性减弱，高血压病人夜间血压长期处于较高水平，血管负荷加重，造成血管内皮损伤，引发血管炎症反应；高血压病人多数合并脂质代谢紊乱、交感神经系统活性增强、RAAS系统过度激活等生理变化，进一步促进了动脉粥样硬化的进展；心脏的高负荷加速了心肌重构和纤维化进程，易引起左室肥厚，使冠状动脉血流储备减少，进一步加重了心肌缺血[16-17]。流行病学研究已明确，高血压是临床上可干预的心血管危险因素。因此，预防冠心病的首要任务是对高血压的干预[18]。

Hermida等[13]研究表明，夜间血压水平是心血管风险的最佳预测因子，是药物治疗控制的重要目标。有研究显示，夜间和日间收缩压升高相同程度时，心血管死亡率分别增加21%和12%，提示夜间血压没有下降或不降反升的病人心血管风险增加更加明显[19]。张威等[20]研究发现，52.7%的不稳定型心绞痛合并高血压病人存在夜间血压升高的现象，反杓型血压使病人患不稳定型心绞痛风险增加1.53倍，而夜间血压如果下降5 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)，则可使高血压病人患心脑血管事件的风险降低17%。范晓涌等[21]通过监测血压节律及冠状动脉造影Gensini积分的研究发现，在高血压人群中，Gensini积分超杓型和反杓型>非杓型>杓型，且多支病变者大多为超杓型和反杓型，进一步提示高血压病人血压节律的异常与冠状动脉狭窄程度密切相关。Yan等[22]对于血压节律的研究结果显示，高血压合并冠心病发生率在杓型、非杓型、反杓型组分别为26.6%、34.9%、47.4%，提示反杓型血压病人心血管事件发生率最高，反杓型血压可能是预测冠心病发病的一个独立危险因素。国内外多数研究显示，对于已经确诊的冠心病病人，降压本身的效果比特定的冠心病药物更为有效[23]。

3.1.2 心律失常 器质性心脏病变容易诱发异常的心电活动，进而发生心律失常。汤春光等[24]通过临床试验发现，心律失常检出率超杓型组和反杓型组>非杓型组>杓型组，但超杓型组和反杓型组比较差异无统计学意义，提示血压节律的失调会加重心肌缺血，进而增加心律失常的发生率。

3.2 血压节律与脑损害

3.2.1 脑卒中 高血压是脑卒中的独立危险因素之一，正常人的血压节律变化是一种生理性的自我保护机制，昼夜节律消失的病人夜间血压不能正常下降，长期高负荷使脑血管意外发生率明显增加[25]。李超英等[26]的对照研究显示脑梗死进展组的血压节律异常率较高，经Logistic多因素分析得出，晨峰血压升高和血压节律紊乱是进展性脑梗死的危险因素。徐燕等[27]通过研究发现，大动脉粥样硬化血栓形成组和小动脉病变组节律消失者比例均高于节律正常组，推断血压节律改变加速动脉粥样硬化形成，促进脑卒中的发生。所以，有效控制血压特别是改善血压节律，对脑卒中的预防有重要意义。

3.2.2 脑白质损伤及认知障碍 小血管疾病是高血压的主要危害之一，容易导致脑白质的改变，而脑白质损伤又是认知功能减退、痴呆的危险因素。Paglieri等[28]对高血压病人及血压正常者的对照研究结果显示，高血压病人脑白质损伤程度更为严重，注意力和记忆功能下降更为明显。Yamamoto等[29]研究发现，非杓型及反杓型血压与认知障碍及痴呆独立相关，24 h血压升高，尤其是夜间血压升高与脑室旁白质损伤密切相关。邰胜等[30]研究显示，高血压组简易智能状态检查量表总得分及各项得分均低于对照组，其中，非杓型组、反杓型组及超杓型亚组得分比杓型亚组低，非杓型组更为明显，提示血压节律类型与认知功能有关。张秋实等[31]研究表明老年性痴呆病人中非杓型血压占比几乎是杓型的3倍，老年性痴呆病人睡眠-觉醒周期紊乱，夜间血压下降减少，而长期夜间血压水平升高又会导致脑小血管病变、脑白质受损，加重认知功能障碍。

3.3 血压节律与肾脏损害 高血压是慢性肾病(chronic kidney disease，CKD)的重要危险因素。严瑞等[32]在探讨B型钠尿肽(brain natriuretic peptide，BNP)与CKD病人肾功能及血压节律关系的研究中发现，CKD组非杓型血压占比73.1%，经多元回归分析后显示血压节律消失是BNP升高的危险因素，同时，CKD病人随着肾脏衰竭程度的加重，肾小球滤过率(glomerular filtration rates，GFR)下降、BNP升高，说明BNP与肾功能密切相关，从侧面证实血压节律与肾脏损害有相关性。姜贵贤等[33]发现非杓型病人微量白蛋白较高、GFR较低，得出非杓型病人由于夜间血压水平持续偏高，肾脏长期处于高压力状态，结构和功能发生改变，肾功能损害进一步加重的结论。

3.4 血压节律与颈动脉硬化 章陈露等[34]研究显示，颈动脉内膜中层厚度(carotid intima media thickness，CIMT)及颈动脉硬化检出率反杓型>非杓型>杓型，表明血压节律的紊乱会加重颈动脉硬化。Vasunta等[35]研究发现，不论常规心血管疾病危险因素如何，CIMT升高均与非杓型模式相关，提示夜间血压水平与CIMT独立相关。

4 小 结

高血压病人血压昼夜节律是影响降压疗效及靶器官预后的一个不可忽视因素，同时也提示，控制24 h血压可能是从降压治疗中获得更多益处的必要手段[36]。早在2011年，英国高血压协会就建议，将ABPM作为高血压的最佳诊断方式写入指南，除3级高血压，其他病人应等待ABPM结果之后再开始药物治疗[37]。所以，除了平时的改善生活习惯、联合用药、及时处理相关危险因素等治疗方案外，还可以从调节高血压病人24 h血压昼夜节律方面入手，优化降压治疗的效果，可通过优先使用长效降压药物、调整服药时间、根据各药物降压特点个体化控制夜间及晨峰血压、控制病人24 h血压水平以达到平稳降压的目的，恢复正常的血压昼夜节律，更好地预防和控制心血管事件的发生，最大限度降低靶器官的损害程度，改善已有并发症结局。