邹旭教授平调寒热法治疗难治性多浆膜腔积液1 例

黄祖越,姚耿圳,潘光明,邹 旭

作者单位 1.广州中医药大学(广州510403);2.广州市番禺区中医院(广州511400);3.广东省中医院

邹旭教授,主任医师,广东省名中医,广东省中医院重症监护室(ICU)大科主任、胸痛中心主任,师从国医大师邓铁涛教授,擅长中医药治疗心血管疾病及各种疑难杂症。回顾性分析邹旭教授以平调寒热法治疗1例难治性多浆膜腔积液病人的病历资料,经中药治疗3 个月,病人心包积液、腹腔积液及睾丸鞘膜腔积液消失,右侧胸腔积液稳定。现报道如下。

1 资 料

病人,男,76 岁,因反复咳嗽咳痰、气促2 个月余于2019 年6 月17 日入住我院心血管科。追问病史,入院时精神疲倦,少许咳嗽咳痰,痰白量少,快步行走时少许气促,夜间难以平卧,右腹部疼痛,部位不定,双下肢无浮肿,纳眠一般,二便调,舌淡暗,苔白腻,脉滑数。病人2019 年4 月开始门诊查胸部CT 提示双侧少量积液,2019 年5 月曾因咳嗽咳痰在我院呼吸科住院治疗,2019 年5 月6 日胸水彩超提示左侧大量积液(最大前后径76 mm),经胸穿引流出渗出液,未见肿瘤细胞及结核杆菌;2019 年5 月20 日因气促加重行心脏彩超提示大量心包积液,胸水彩超提示双侧大量积液,胸水、心包积液化验提示淋巴细胞为主,未见肿瘤细胞及结核杆菌,血常规、炎症指标、脑钠肽前体、肝肾功能、凝血功能、甲状腺功能、免疫及血管炎检测均正常,请风湿科会诊排除风湿免疫性及结缔组织疾病可能。入院后当天下午行胸水彩超提示右侧大量积液(最大前后径80 mm)、左侧少量积液(最大前后径8 mm),再次行胸腔穿刺引流缓解症状,积液化验亦未见异常。病人既往结肠术后病史,入院查肿瘤标志物阴性,胸腔积液未见肿瘤细胞。病人反复出现胸腔、心包、腹腔及睾丸鞘膜腔积液,考虑为多浆膜腔积液,现排除感染、心力衰竭、肝肾衰竭、风湿免疫性疾病、肿瘤、结核等病因,现病因未明。经胸腔穿刺引流、经验性抗感染、补充白蛋白等治疗后病人积液反复,症状未见缓解,缠绵难愈,欲寻求中医药治疗,遂邀请邹旭教授于2019 年6 月22 日病房查房,病人精神疲倦,面色少华,少许咳嗽咳痰,痰白量少,夜间难以平卧,活动后气促,皮肤瘙痒,大便硬,小便调,纳眠差,舌淡暗,苔白腻,有齿痕,左脉弦细,迟脉动,右寸浮弦细,迟脉沉。邹旭教授认为病人心、肺、肾阳虚,三焦热盛,寒热失调,以致水泛三焦,治当平调寒热、利水消肿,处方:葶苈子20 g,大枣10 g,熟附子5 g,蜜麻黄5 g,干姜10 g,炙甘草15 g,川牛膝20 g,白术10 g,连翘10 g,皂角刺10 g,大黄10 g,黄连5 g,桂枝10 g,猪苓30 g,赤芍10 g,关黄柏10 g,生地黄20 g。14 剂,另生甘遂粉0.3 g 以粥送服。

2019 年7 月12 日二诊,病人咳嗽、咳痰较前好转,夜间可平卧,活动后气促缓解,咽干,阴囊肿大消失,舌淡暗,有瘀斑,苔白腻有裂痕,脉滑,每日大便2次或3 次。2019 年6 月28 日腹水彩超提示中大量积液(下腹部最大前后径约76 mm,左下腹穿刺点下前后径约70 mm)。胸水彩超提示少量胸腔积液(右侧28 mm,左侧11 mm)。前方减关黄柏、生地黄,加白术15 g、延胡索10 g、水蛭5 g、牡蛎30 g、玉竹30 g,赤芍加量至20 g。共14 剂。

2019 年7 月26 日三诊,病人气促好转,仍觉乏力,咽干,全身酸痛,舌脉大致同前。7 月24 日复查彩超显示:右侧胸腔中大量积液(67 mm),左侧微量(3 mm),腹腔少量积液(52 mm)。前方减赤芍,加红参10 g(另煎冲)。共14 剂。

2019 年8 月9 日四诊,病人自觉精神好转,无明显气促,大便欠畅,舌脉大致同前。8 月7 日复查彩超:右侧胸腔中量积液(56 mm),腹腔少量积液(12 mm),未见明显心包积液。前方加莪术10 g、生地黄30 g、麦冬30 g、瞿麦10 g。共14 剂。

2019 年9 月6 日五诊,气促明显好转,全身酸痛减轻,二便调,舌瘀斑较前减轻,苔白腻,脉滑,右寸稍弱。9 月5 日复查彩超显示:右侧胸腔中量积液(50 mm),腹腔少量积液(11 mm),未见明显心包积液。前方加黄芪30 g、穿山甲10 g、茯苓20 g。共14 剂。病人先后进行中医治疗3 个月,复查彩超提示右侧胸腔积液稳定,余浆膜腔无积液,精神可,无活动后气促,遂停服中药。

2 讨 论

浆膜腔是指浆膜壁层和脏层之间的间隙,正常情况下腔内有浆膜分泌的少许浆液,起润滑作用[1]。任何导致静脉压升高、血管通透性增高、血浆胶体渗透压下降及淋巴管回流受阻的疾病均可引起浆膜腔积液[2]。病理情况下,浆膜腔积液增多,产生压迫症状,临床常见胸腔积液、心包积液等。多浆膜腔积液是指两个或两个以上浆膜腔同时产生积液,病因复杂,包括恶性积液和良性积液,恶性积液病因主要是恶性肿瘤,良性积液的常见病因有肝硬化、结核、急性胰腺炎、慢性心功能不全、糖尿病、希恩综合征、感染性心内膜炎等[2-4]。诸多病因中以恶性肿瘤较为多见,其次为结核性[5]。亦有不明原因浆膜腔积液,临床治疗效果甚微,反复穿刺抽液会增加病人痛苦及感染风险,且积液易反复,治疗往往比较棘手。本例即是不明原因多浆膜腔积液,多次住院治疗,病程缠绵,属疑难杂症。

浆膜腔积液当属中医广义“痰饮”范畴,是人体水液代谢、输布失常,水湿停聚于身体的某些部位而发生的一系列病证,其临床表现复杂多变。如《金匮要略》记载:狭义痰饮表现为“肠间沥沥有声”;悬饮即“饮后水流在胁下,咳唾引痛”;溢饮即“饮水流行,归于四肢,当汗出而不汗出,身体疼痛”;支饮“咳逆倚息,气短不得卧,其形如肿”。《金匮要略》曰:“病痰饮者,当以温药和之”,并给出了小青龙汤、大青龙汤、苓桂术甘汤、肾气丸、小半夏汤等经方治疗方案。

邹旭教授认为一方面阳化气,阴成形,阳气虚衰,阳不化气,水液不能正常运化、输布,而发为痰饮;另一方面,《素问·气穴论》曰:“肉之大会为谷,肉之小会为溪”。溪谷不能化生,水液不循常道,水泛三焦、肌肤、腠理等处;再者,综合病人症状,考虑心、肺、肾阳虚内寒,三焦热盛,此乃典型的脏寒腑热,应平调寒热,使人体“阴平阳密,精神乃治”。根据五脏六腑寒热相移规律[6],寒邪导致的病症皆与肾有关,并由肾移寒至其余五脏;六腑热移的顺序是从胞起,然后依次传至膀胱、小肠、大肠、胃、胆,最后传至脑和诸窍。对此病例,邹旭教授以葶苈大枣泻肺汤合归一饮为基础方温阳利水,取其“少火生气”之意,如“星星之火可以燎原”以温补元阳;病人大便硬,尺脉动,考虑三焦郁热,以黄连、关黄柏、大黄泻三焦之热;唯恐泻下及温热之药伤阴,且后病人裂痕舌,已有伤阴之象,遂予麦冬、玉竹、生地黄之类养阴;病人平素皮肤易瘙痒、浆膜腔积液缠绵,考虑不排除过敏性反应,予连翘、皂角刺、水蛭等药抗过敏;后根据病人病情变化,或活血化瘀,或补气,或行气,或疏肝理气等。经治疗,病人症状好转,多次复查彩超提示浆膜腔积液明显减轻,疗效显著。