下牙槽神经损伤的危险因素与预防

金乾瑞 谢志坚

下牙槽神经损伤是下颌第三磨牙拔除术后常见的严重并发症之一，发生率0.4%～8.4%，永久性损伤的发生率0.014%～3.6%[1-2]。由于其较低的发生率和可预期的神经症状改善，临床医生对下牙槽神经损伤重视不足，容易疏忽。因此，探讨下牙槽神经损伤的危险因素与预防方法有一定的临床意义。本文就下牙槽神经损伤的原因与影响、危险因素及预防作一综述，以期为临床工作提供参考。

1 下牙槽神经损伤的原因与影响

1.1 下牙槽神经损伤的原因 下牙槽神经损伤的原因是复杂的。物理性的损伤包括针刺伤、车针切割、拉伸、压迫等，多引起神经组织直接受损，常伴随出血、炎症与瘢痕组织愈合等过程。化学性的损伤多为药物神经毒性和过高或过低相对酸碱度引起细胞直接坏死，如麻醉药物、根管消毒和冲洗液、根管充填物等。下牙槽神经的解剖位置使得其在牙科手术中的受损风险增加，如局部麻醉、下颌第三磨牙拔除术、种植手术、根管治疗、外伤、囊肿或肿瘤手术、正颌外科手术等，其中下颌第三磨牙拔除占比最高[3]。Klazen等[4]回顾8 845例行口腔颌面外科手术的患者，发现医源性神经损伤53例（0.6%），大多数由第三磨牙拔除引起（24例），其次是种植手术（9例）和局部麻醉（9例）。

1.2 下牙槽神经损伤的影响 下牙槽神经为三叉神经下颌支的最大分支，经下颌孔进入下颌管，支配下颌牙齿、唇颊侧部分牙龈、下唇及颏部的感觉。下牙槽神经的感觉主要通过Aβ、Aδ和C类神经纤维传导，其中C类为无髓鞘神经纤维，直径和传导速度较小，也更容易受到损伤。Aβ与C类纤维参与传递机械感觉，Aδ和C类纤维参与传递疼痛感觉和温度感觉。因此，下牙槽神经损伤会引起机械感觉、温度感觉和疼痛感觉的传导受到影响[5]。

下牙槽神经损伤的临床表现多样，患者多因下唇、颏部或牙龈等区域麻木、疼痛等症状就诊。根据感觉性质与敏感性的变化可以细分为感觉麻木、感觉减退、感觉过敏、感觉异常、异常疼痛、疼痛过敏[6]。尽管大多数神经损伤的症状会随着时间的推移而改善，神经感觉障碍的持续存在可能对口颌面功能和日常活动产生负面影响，引起口角流涎、咬唇、影响进食与发音等，长期甚至会造成情绪异常、社交障碍等问题[7]。Batbold等[8]对54例下牙槽神经损伤的患者进行多次客观感官检测与主观症状和心理状态评估，结果发现客观感觉变化是引起主观症状的主要原因；随着时间推移所有患者的客观感觉均有所改善，但主观症状和心理状态并未在所有患者看到改善，疼痛与过敏是导致焦虑、抑郁等心理状态恶化的可能原因。因此，下牙槽神经损伤患者的心理评估与治疗也很重要[9]。

除了传导感觉信息外，周围神经纤维还参与骨骼生长、愈合与修复的过程以及骨稳态维持[10-12]。下牙槽神经通过释放神经肽SP、神经肽γ、降钙素基因相关肽（calcitonin gene-related peptide，CGRP）等多种神经肽，通过骨和免疫相关细胞表面的信号转导受体，在调控骨代谢、炎症与免疫反应中起重要作用[13]。Cao等[14]研究发现下牙槽神经切除引起兔下颌牵张成骨新骨形成质量明显下降。Němec等[15]分析了大鼠下颌骨的无机成分，发现下牙槽神经横断会减少下颌骨中参与牙骨形成的钙元素，以及参与骨基质的分泌、合成与矿化的铁元素和锶元素的含量。Xu等[16]发现下牙槽神经横断会抑制拔牙窝骨重塑，并通过介导巨噬细胞表型改变以及中性粒细胞募集增加，促进炎症环境。CGRP作为一种经典的感觉神经肽，能够调节破骨细胞、成骨细胞、成纤维细胞和血管平滑肌细胞的增殖与活性，可能是感觉神经调控先天免疫反应和维持骨稳态的靶点[17-18]。因此，下牙槽神经参与感觉传导、骨代谢、炎症和免疫反应等多个生物过程，这为创伤愈合与恢复以及组织再生与修复提供了新的研究方向，也提示术前评估对于预防下牙槽神经损伤的重要性。

2 下牙槽神经损伤的危险因素

下颌第三磨牙与下牙槽神经损伤相关的危险因素对于术前神经损伤风险评估、患者期望管理以及制定手术计划有非常重要的意义。近年来，学者们已经提出诸如年龄、阻生深度、牙根与神经管的距离、术者经验和技术等影响因素与下牙槽神经损伤有关，这些研究为临床医生提供了可靠的理论知识与指导。

2.1 解剖学相关因素 由于解剖位置的特殊性，下牙槽神经在手术中可能受到手术器械直接损伤或因牙根移位、压迫而间接损伤。解剖学相关因素的评估依赖于影像学检查。全景片一直被认为是下颌第三磨牙邻近重要结构初步评估的金标准[19]，它可清晰显示下颌第三磨牙位置、角度、深度、与邻近组织的关系，对于神经损伤的预测具有较好的特异性[20]。Rood[21]提出了牙根与神经管关系密切的7个全景片影像学特征：（1）根尖暗影；（2）根尖偏斜；（3）根尖缩窄；（4）根尖分叉；（5）下牙槽神经管偏移；（6）下牙槽神经管缩窄；（7）下牙槽神经管管白线影像中断，其中根尖暗影、神经管偏移与管白线中断被发现具有统计学意义。锥形束CT（cone beam CT，CBCT）能提供给术者包括下颌第三磨牙的三维位置、牙根数目与曲度、与下颌神经管的关系等三维信息。尽管一些随机对照研究认为，CBCT的优势不足以降低术后下牙槽神经损伤的概率[22-24]；但在明确牙根与神经管的关系时，CBCT是建议使用的，这能提高预测神经损伤风险的敏感性，有利于术前诊断与评估[25]。

下颌第三磨牙与下牙槽神经的邻近关系以及神经管形状是术后下牙槽神经损伤的重要因素[26]。基于CBCT图像，下颌第三磨牙与下牙槽神经的邻近关系常见分为以下两种情况：（1）两者之间距离＞1 mm；（2）两者接触或下牙槽神经管皮质骨不完整，此时下牙槽神经更容易受到损伤。下牙槽神经管与下颌第三磨牙接触区的横截面形态是评价两者之间相互作用程度的另一项重要指标，其可以分为 3 种类型：（1）圆形/椭圆形；（2）泪滴形；（3）哑铃形[27]。Ueda等[28]观察到哑铃型的下牙槽神经管受损风险显著高于其他两种，同时哑铃形常出现在接触区最紧密处，附近为泪滴形，未接触处则为圆形或椭圆形。此外，由于手术入路通常为颊侧，舌侧组织更容易受到压迫，当下颌神经管位于下颌第三磨牙牙根舌侧时，术后神经损伤风险更高[29]。

阻生深度与阻生类型对下牙槽神经损伤的影响不同，阻生深度越深，视野与操作难度越大，与下牙槽神经管接触与损伤的可能性也越高[30]。对于不同阻生类型，尽管水平或倒置等阻生类型的下颌第三磨牙拔除难度可能会更高，其与神经损伤的发生没有相关性。

2.2 手术相关因素 下颌第三磨牙拔除包括术前的评估与分析，暴露阻生齿，骨与分牙，脱位阻力分析与去除等多个复杂步骤，当临床医生经验不足、对下牙槽神经解剖结构不了解以及技术操作不当时，可能导致下牙槽神经损伤[31-32]。如术中已经观察到神经管暴露或者拔牙过程中出血明显，下牙槽神经受到损伤的可能性很高[29，33]。

2.3 人口学相关因素 人口学相关变量包括年龄、性别与BMI等。患者的年龄对于下颌第三磨牙拔除十分重要，随着年龄增大，愈合的能力降低，颌骨的密度与无机成分增加，弹性下降，牙根容易出现移位而压迫神经。同时，牙根发育随着年龄增大而进行，在未发育完全时，通常牙根粗短，埋伏位置浅，与下牙槽神经管间隔骨质；而当牙根发育完全后，牙根形态、与下牙槽神经管邻近关系和埋伏位置均变得复杂。研究指出，年龄增大与术后神经损伤率增加有关，建议在25岁之前预防性拔除存在放射学危险因素的下颌第三磨牙[34-35]。患者BMI较高会增加手术难度，因为较厚的颊部组织会影响手术视野。尽管女性相比男性颌骨更小、皮质骨更薄，下牙槽神经与下颌第三磨牙间的距离更近，但患者的性别并不影响下牙槽神经损伤的发生[36]。

3 下牙槽神经损伤的预防

了解下牙槽神经的解剖结构与损伤的危险因素、术前完善的检查与评估、术中熟练的技术操作以及微创器械的使用对于下牙槽神经损伤的预防有重要意义。对于和下牙槽神经管关系密切的下颌第三磨牙，为了尽可能规避神经损伤的风险，除了完善的术前检查与评估外，目前已有报道一些方法。（1）超声骨刀：由于超声骨刀对软硬组织的选择性切割效果，可以最大程度避免术中对软组织损伤，同时较小的切割幅度与良好的术区降温有利于降低术后疼痛、水肿和神经损伤等术后并发症[37]；（2）正畸牵引拔牙：是指一期手术去除下颌第三磨牙牙冠或冠周阻力后利用下颌第一、二磨牙或对颌支抗将牙根牵离神经管，二期手术安全拔除[38]；（3）预防性去骨术：是指去除下颌第三磨牙部分牙冠或周围骨，解除萌出阻力，使牙齿向♂方移动，待牙根脱离下牙槽神经管后再拔除[39]；（4）下颌第三磨牙截冠术：是指去除牙冠而保留牙根于牙槽嵴3 mm以下，避免拔除牙根对下牙槽神经的损伤。截冠术适用于健康无牙髓或根尖周病变的阻生齿，术后并发症与常规拔牙相似甚至更低，并且能显著降低术后神经损伤率，安全性较好。目前的研究已证明在严格把握适应证的情况下，尽管牙根会在术后有3 mm左右的移动，截冠术后长期遗留牙根出现问题较少，再次手术率低，是传统完全拔除阻生齿的可替代方案[40]。

4 小结

随着相关研究的深入以及预防和治疗方法的改进，下牙槽神经损伤的预防逐渐被重视。需要强调的是，这些损伤大多数是医源性的。因此，在进行下颌第三磨牙拔除手术前，临床医生应仔细评估患者个人情况、下颌第三磨牙的解剖位置与邻近组织关系，预估神经损伤的可能风险，并与患者充分地沟通，制定合理的手术计划。对于下颌第三磨牙与下牙槽神经关系密切的复杂高难度病例，应优先转诊经验丰富的医生或选择更安全可靠的手术技术。