全程导师制在综合性医院儿科住院医师规范化培训基地的实践

王春林 蒋丽琼 朱建芳 梁黎

住院医师规范化培训一直是医学生毕业后教育的重要组成部分，经过近20 年的探索，为了规范住院医师规范化培训管理，尽可能达到同质化的目标，2014 年起我国实行全国性住院医师规范化培训基地试点，并从2015 年开始在全国范围内推行住院医师规范化培训[1]。浙江大学医学院附属第一医院为首批国家级住院医师规范化培训基地，并为中国住院医师培训精英教学医院联盟单位，拥有内科、外科、儿科等23 个住院医师规范化培训专业基地，实行分层分级、全程导师制的住院医师规范化培训模式，获得了较好的效果。

我国儿科住院医师规范化培训基地以综合性医院或妇幼医院为多，综合性医院多为医学院附属医院、教学医院，在教学方法、体系、科研方法、人文修养等培养方面更系统化，且各科室设置、专业设备、多学科协作、临床思维培养等方面较儿童专科医院更具优势，但也存在规模小、床位小、亚专科分科不均、招生不足（学员少）等问题[2]。浙江大学医学附属第一医院儿科住院医师规范化培训基地也面临着同样的问题，在本院教学部的支持下，自2014 年开展了全程导师制的探索和实践，取得了较好的成绩。现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 回顾性分析2014 年9 月至2020 年8 月期间浙江大学医学院附属第一医院儿科住院医师规范化培训基地学员，主要来源于本单位、基层医院、边疆地区住院医师规范化培训医以及浙大医学院专业型硕士研究生（专硕）。住院医师规范化培训学员有来自985、211 医学院校的研究生学员，也有来自“二级学院”、“三级学院”的大学本科毕业的，学员的临床专业知识、临床技能、临床思维能力等各方面均参差不齐。基地每年实际招收住院医师规范化培训学员1～3 名（计划招生7 名）。儿科住院医师规范化培训基地有带教师资15 名，根据儿科住院医师规范化培训基地教学工作小组的选拔，由浙江大学医学院研究生导师、住院医师规范化培训专业基地主任、教学主任、教学秘书，以及富有教学经验的骨干师资聘任为全程导师，每位导师每届负责1～3名住院医师规范化培训医。

1.2 实施办法 儿科住培基地协同儿童医院专科住培基地联合培养，在全程导师制的基础上采用“分层分级”、“岗位胜任力”的教学培养方法。

1.2.1 导师的管理 按本院住院医师规范化培训基地管理办法，对全程导师进行导师职责、专业能力、教学方法、教学理念等进行培训；导师除参加师资常规培训外，尚需要参加浙江大学医学院组织的高级师资的系统性培训。根据医院相关制度对导师进行考核和绩效奖励。导师贯穿住院医师规范化培训医规培全过程，通过访谈、电话、短信、微信等方式随时掌握规培期间住院医师规范化培训学员的学习和生活动态，每季度举行一次导师学员面对面交流。

1.2.2 住院医师规范化培训学员的管理 学员进入基地后，与全程导师进行双向选择，确认后全程由导师负责，向导师汇报，内容包括临床科室轮转培养情况、生活状态以及思想变化等。按照基地管理制度、轮转方案、培训细则、考核细则等规章制度执行。在协同基地轮转时按照协同基地管理制度执行。学员按照规培计划、轮转大纲进行轮训，进入亚专科轮转后主要由亚专科带教老师负责具体教学任务。

1.2.3 以分层分级、岗位胜任力为核心目标的教学方法 儿科住院医师规范化培训时长3 年，第1 年在本基地轮转，以病历书写、体格检查、儿科常见病规范化处理、检验检查单的判读等为核心，以达到学员同质化的目标。第2 年赴协同基地-浙大附属儿童医院内科基地轮转，主要进行心血管科、神经内科、重症医学科、儿童保健科等亚专科轮转，以弥补亚专科不足、病例数相对少的短板。第3 年回到本基地轮转，担任住院医师规范化培训学员小组长，负责本医疗小组的病历质量初步质控、指导一年级住院医师规范化培训学员的基本医疗工作、完成读书报告，撰写临床研究论文等，进一步培养临床、教学、科研等综合能力。专硕或者研究生毕业的学员在第2 年进入科研和教学培养。所有住院医师规范化培训学员除例行出科考核外，还参加每季度进行的临床技能操作、病史采集、体格检查、医患沟通、临床思维、医学人文等临床综合考核。

2 结果

近6 年来，儿科病历书写质量在历年医院质量管理科抽查中位居首位。近3 年住院医师规范化培训学员结业14 名，首次参加住院医师规范化培训结业理论考核通过率100%，并获得各大荣誉：2017 年1 名住院医师规范化培训学员获得中国医师协会颁发的“全国优秀规培住院医生”称号；2019 年1 名专硕学员获得浙江大学优秀毕业生称号。2019 年儿科住院医师规范化培训基地被浙江省住院医师规范化培训儿科专业质控中心评为“浙江省儿科专业优秀基地”称号。在综合性医院儿科住院医师规范化培训基地，全程导师制的实行能更好地促进住院医师的培养。

3 讨论

目前，综合性医院儿科规模由于各种原因有所缩小[3]，综合性医院儿科的医疗人员配置、门诊总量、住院儿童数量、床位设置等与儿科专科医院存在一定差距[4]。这些实际情况也导致了综合性医院儿科住院医师规范化培训基地的诸多先天不足，住院医师规范化培训的招生计划也往往不能全额完成。住院医师规范化培训采用全程导师制可以有效弥补差距，能更好地促进住院医师的培养，吸引更多的学员加入基地。

导师制是一种由老师对学生的生活和学习品德等多方面进行个别指导、师生关系密切的教学制度，在建立良好师承关系的基础上更有利于保障临床教学质量。文献研究发现，自2008 年开始，国内关于住院医师规范化培训全程导师制的研究、探索逐渐增多，在我国住院医师规范化培训中的应用获得一定成效[5]。导师和学员成为“利益共同体”，导师作为带教责任人，必须承担对学员的监督工作，导师的全方位带教有助于提高学员整体素质和培训质量，有利于培训计划的贯彻落实，提高培训质量，保障医疗安全，提高了医院整体医疗水平。目前部分住院医师规范化培训学员为委托培养、社会人和并轨研究生，全程导师制有利于导师和学员建立深厚的师生情谊，将为培训医院与就业医院之间架起一座桥梁，为日后医院之间的交流与合作创造条件[5]。

近6 年的全程导师制住院医师规范化培训工作的探索与实践，总结了以下主要经验。①导师的资质、遴选、培养及考核问题。导师的能力、素养是住院医师规范化培训全程导师制的核心，导师的资质和遴选是至关重要的。导师的职称理论上只要有教学经验的高年资带教老师即可，可以是高年资主治医师，也可以是副主任及以上医师。对医学院附属医院儿科住院医师规范化培训基地，研究生导师是首选的全程导师，研究生导师具有丰富的带教经验，临床、教学、科研，三者兼顾，有利于住院医师得到全方位培养。综合性医院儿科研究生导师不同于其它专业组，往往是“研究生少，导师多”的局面，故研究生导师有时间有能力完成住院医师规范化培训导师工作。导师除参加师资常规培训外，尚需要参加浙江大学医学院组织的高级师资的系统性培训，提高教学能力。院级及科级设置师资激励及奖惩制度，并将教学任务与晋升挂钩，提高带教积极性，助力师资成长。②全程导师制能充分调动学员的学习能动性。住院医师规范化培训中尤其是学历层次低、学校期间临床专业知识不扎实的第1 年住院医师规范化培训学员，在第1 年“同质化”培养中因来自陌生环境、专业知识差距大、以及可能出现的自我认同障碍，均容易发生各种问题。导师制与学员间有良好的师承关系，导师能例行谈话、交流中直接掌握学员的思想变化，学习情况，而学员亦可直接向导师寻求帮助，及时调整策略，进一步提高培养效率。③导师担任季度考官是全程导师制住院医师规范化培训的重要手段。考试是检验学员知识水平的有效手段。我院儿科住院医师规范化培训基地学员除常规的出科考外，还有模拟住院医师规范化培训结业考的每季度综合考试。主要由病史采集、体格检查、临床技能操作、医患沟通、临床思维能力以及医学人文，采用分站式、分层分级考核。笔者基地的经验显示，导师担任每季度综合能力考试考官，可以有效的掌握学员的培训效果，可以有针对性的提出下一步改进方案，能使问题得到及时解决。④全程导师制是提高协同基地培养质量的桥梁。协同儿童专科医院培养虽然可以弥补综合性医院儿科的先天不足，但是，按目前现状儿童专科医院学员多，培养类型多，因此，学员在协同基地轮转期间可能出现“被放养”现象，松于管理。全程导师制的管理使得导师与学员需要定时交流沟通，故导师能及时有效的发现问题，从而通过基地与协同基地反馈，进而加强学员在协同基地的管理，保证学员的培训质量。

住院医生规范化培训已经成为医学生涯的必由之路，国家非常重视导师制的建设，把其纳入住院医生规范化培训基地百分制内的评估指标。实践证明全程导师制能弥补综合性医院儿科住院医师规范化培训基地的“短板”，加强和落实“全程导师制”能增强住院医师规范化培训学员的归属感，充分调动其主观能动性和创造性，可以营造良好的学习环境和氛围、更好地保障专业知识和技能的学习、培养住院医师规范化培训学员的科研创新能力、实现教书与育人的结合、帮助学会处理复杂医患关系等优势[6]。当然，如何确保全程导师制的保障、有效运行、落实，尤其是导师与带教老师、导师与协同培养基地的有效沟通等问题，仍值得深入探索研究。