海岛基层医院行腹腔镜脾切除术治疗外伤性脾损伤的应用研究

陈赢 董伟

外伤性脾损伤是一种常见的外科急腹症，病情往往危及生命，患者多在基层医院首诊，治疗上以开腹手术为主，但传统开腹手术存在术野暴露难、手术创伤大、并发症多等问题。随着腹腔镜微创技术的发展，腹腔镜脾切除术（laparoscopic splenectomy，LS）越来越成熟，但由于脾损伤病情危急，手术难度大，LS操作相对困难，LS在基层医院开展较少。但是海岛患者转运上级医院不便，因此，LS 是否能在海岛基层医院推广应用需要进一步论证。本次研究总结43 例行LS 患者的临床资料，分析海岛基层医院行LS 的手术技巧及可行性，以总结经验。现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2017 年1 月至2021 年6 月浙江普陀医院普外科收治的43 例外伤性脾损伤行LS的患者为研究对象，其中男性29 例、女性14 例；年龄21～72 岁，平均年龄（43.12±4.82）岁；受伤时间0.5～2.7 h。所有患者均为明确的腹部闭合性外伤，符合脾脏损伤分级Ⅱ～Ⅳ级，无其他严重复合伤。患者多表现为不同程度的左上腹疼痛、腹胀、冷汗等，腹腔可穿刺抽出不凝血，术前腹部CT 及B 超明确提示脾脏损伤或血肿部位。

1.2 方法 术前充分评估患者生命体征，予补液、充分备血、留置导尿，患者行气管插管全身麻醉，右侧45°斜卧位，头高脚低，腰部垫高。经脐下进入10 mm戳卡建立气腹，分别于左肋锁骨中线及左腋前线平脐处置入12 mm、5 mm 戳卡，进腹后首先吸净腹腔内游离血液并行净化自体回输，充分暴露脾脏。如有血管出血可先用钛夹夹闭；如活动性出血难以控制，则中转开腹手术；如脾周有凝血块，暂不清除起压迫止血作用，超声刀快速离断脾结肠韧带并夹闭脾动脉，继续用Ligasure 联合超声刀处理脾肾韧带、脾胃韧带和脾膈韧带，分离胰尾部，尽可能显露脾蒂，最后用Endo-GIA 处理脾蒂；如果脾脏损伤较重，在快速止血的同时行二级脾蒂离断处理。最后取出标本，探查腹腔，仔细止血，冲洗盆腔，留置脾窝引流管1根，关闭戳孔，术毕。

术后监测患者生命体征，根据情况输血、补液等治疗，一般无需使用抗生素。记录术后1 d、3 d引流量并监测引流液淀粉酶指标，术后1 d、3 d复查腹部B 超，观察记录患者手术时间、术中失血量、术后引流量及时间、并发症及术后住院时间等。

2 结果

43 例患者中除2 例患者因术中出现难以控制性大出血中转开腹手术，其余均顺利完成。手术时间为51～223 min，平均（128.55±38.16）min；术中出血量40～580 ml，平均（209.11±26.23）ml。拔除引流管时间为术后3～8 d，平均（4.02±2.32）d。术后住院时间5～15 d，平均（7.16±2.26）d。

术后发生并发症6 例，2 例无症状性引流液高淀粉酶，分别引流7 d、10 d 后恢复正常；2 例脾窝积液，1 周后基本消失；2 例术后出现高热，最高体温39.1 ℃、38.8 ℃，对症处理3 d、4 d后恢复正常；未出现死亡、重度胰漏、感染等严重并发症。

3 讨论

LS 最早是1991 年由Delaitre 医生完成，2006 年Dissanaike 等报道第l 例急诊腹腔镜下脾切除术[1]，此后随着操作技术的不断进步与完善，LS 在临床上得到不断应用，但需要掌握严格的脾切除指征[2]。由于LS 具有在手术时间、术后恢复等方面很大的优势，海岛基层医院患者不便及时转诊上级三甲医院等，因此，海岛基层医院如何安全有效地开展外伤性脾损伤行LS具有很强的临床应用价值。

海岛基层医院外伤性脾损伤患者行LS 应掌握严格的适应证和禁忌证。考虑采用LS 手术方式的治疗的患者的生命体征及血流动力学基本稳定。如脾脏包膜下大血肿有迟发性破裂风险、迟发性脾破裂、Ⅲ度及以下脾破裂，老年高龄基础差、早期出现失血性休克则为行LS的禁忌证[3]。病情不能把握甚至可能出血不能控制的外伤性脾损伤患者，建议直接行开腹手术，这也是应遵循的原则。对于海岛基层医院LS 的发展，先易后难非常重要。在初期选择患者上，首选年轻、伤情评估轻的患者，在技术操作熟练后再选择病情严重的，以此提高医疗安全性。

对于海岛基层医院脾破裂患者的治疗，遵循“抢救第一”的原则。在保证患者稳定生命体征的同时，快速实施手术，进腹后吸尽腹腔内的游离血液，同时进行血液过滤并自体回输，不用考虑输血反应等并发症[4]。术中迅速游离手术野，显露脾门。本次研究均采用Endo-GIA 处理脾蒂，也可在技术熟练后采用二级脾蒂离断处理[5，6]。对于血凝块，尤其是脾门处的，如不影响手术操作，尽量先不处理，以防大出血，可临时起到压迫止血作用。脾脏床处的出血可采用Ligasure 联合超声刀来止血，同时创面予以覆盖止血纱布等生物材料，能够有效消灭创面渗血。也有文献报道，3D 腹腔镜手术下能够拥有更加清晰的解剖，尤其是显露血管，可以精确止血，从而降低手术难度，减少误伤等[7]。同时，需要把握严格的中转开腹手术指征，一般是LS 术中出现难以控制性大出血[8]。本次研究中2 例因清除脾门处血凝块后大出血迅速转开腹直视下止血完成手术。中转开腹比例与国内其他中心的研究结果基本一致。目前因不能很好地实施二级脾蒂及脾脏解剖等，所以本次研究均行全脾切除，这也是本次研究最大的不足，需要尽快的提升，把握好良好的操作及适应证[9,10]。

综上所述，LS 具有创伤小、出血少、手术时间短、术后并发症少、恢复快等优点，但临床中，需要掌握严格的适应证及禁忌证，完善手术团队。随着操作技术的不断成熟，LS 在海岛基层医院用于外伤性脾损伤的治疗是安全可行的。