结直肠癌病人健康行为的研究进展

贾莉莉，张国增，越丽霞

结直肠癌是常见的消化道恶性肿瘤，发病率在我国排名第5位，严重威胁着人民的生命和健康[1]。随着医疗技术进步，结直肠癌病人的生存率明显增加，但新辅助治疗、造口等带来的身体不适、外在形象的改变、并发症等，严重影响着病人身心健康和生活质量[2-3]。健康行为是指个体为维持或促进健康而采取的相关行为，良好的健康行为不仅可以预防疾病，还有助于改善病人预后，降低疾病复发的风险，提高生活质量[4-5]。本文就结直肠癌病人健康行为进行综述，为医护人员评价和提高其健康行为提供参考。

1 健康行为的概念

健康行为最早由Kasl等[6]首先提出，认为健康行为是个体为了预防疾病或早期发现疾病而采取的行为。Rice[7]认为健康行为是个体为了预防疾病、保持自身健康所采取的相关行为，包括改变危险生活方式，减少或消除健康危险行为，采取积极的健康行为。Pender等[8]将健康行为定义为个体为维持或促进健康，达到自我满足、自我实现而采取的相关行为，包括健康责任、运动、营养、自我实现、人际支持及压力应对6个方面。傅善来等[9]认为有规律的生活节奏、全面均衡适量营养、适度运动、戒烟限酒、心理平衡共同组成了健康行为。随着众多学者对健康行为的不断深入研究，其研究内容不断扩展，研究对象由健康人群也逐渐扩展到病人群体，健康行为的功能也从预防或发现疾病到促进和维持健康方面，其重要性越来越受到各界重视。

2 健康行为的测量工具

目前，多采用量表对个体的健康行为进行评估，针对不同的研究对象、研究内容使用不同的工具，本文主要介绍目前国内外常用的测量工具。

2.1 健康促进生活方式量表Ⅱ(Health-Promoting Lifestyle Profile-Ⅱ，HPLP-Ⅱ) 该量表由Walker等[10]编制，用于对健康行为水平的评估，包括保持和促进健康的行为。共52个条目6个维度，分别为：自我实现、营养、运动、健康责任、压力应对与人际支持。各条目均采用4级评分法，总分为52～208分，其中52～91分为差，92～131分为一般，132～171分为良好，172～208分为优秀，得分越高表明健康行为水平越高。量表总Cronbach′s α系数为0.94，6个维度Cronbach′s α系数范围为0.79～0.87，具有较高的内部一致性和重测信度[11]，是目前国内外应用最为广泛的测量健康行为的量表[12]。

2.2 健康习惯量表(Health Habits Scale，HHS) 由Bello等[13]编制，用于评估个人健康习惯。共44个条目8个维度，分别为营养、饮水安全、药物使用、烟草使用、乙醇使用、锻炼和活动、休息和放松、个人保健。Williams等[14]将HHS简化为10个条目，包括促进健康的行为和危害健康的行为，内部一致性效度为0.75～0.85。该量表条目数较少，简洁易操作，但所涵盖的内容偏少，具有一定的局限性。

2.3 其他特异性量表 老年人健康促进行为量表(Health-Promotion Activities of Older Adults Measure，HPAOAM)，该量表是由Padula[15]编制，用于测量老年人健康行为水平，共44个条目5个维度，各维度Cronbach′s α系数为0.88～0.93，该量表涵盖内容较为全面，对老年人健康行为具有较强特异性。心肌梗死病人健康行为量表由袁浩斌等[16]设计，该量表共有35个条目，包括8个维度，量表的信度为0.90，效度为0.76。万丽红等[17]编制出脑卒中病人健康行为量表，专门用于脑卒中病人的健康行为评估。目前还没有专门针对结直肠癌相关健康行为的测量工具，国内外对结直肠癌健康行为的测量多是采用健康促进生活方式量表Ⅱ。

3 结直肠癌病人健康行为的研究现状

目前对结直肠癌病人健康行为的研究主要关于饮食、运动、营养等方面。

3.1 结直肠癌病人饮食方面的研究 Van等[18]对1 095名Ⅲ期结肠癌病人和875名转移性结直肠癌病人进行饮食和生活方式的调查，结果显示Ⅲ期和转移性病人的在确诊后饮食模式发生改变，其中水果、蔬菜、鱼类和谷类摄入量增加，乙醇、红肉、糖摄入量减少，但仍超过80%的Ⅲ期病人和转移病人未能达到建议的每日蔬菜、水果和奶制品摄入标准；10%的Ⅲ期病人和9%的转移性病人仍继续吸烟；只有2%的Ⅲ期病人和5%的转移性病人日常服用维生素D；40%的Ⅲ期病人和47%的转移性病人活动每周少于3 h。Van等[19]总结了结直肠癌病人身体活动、饮食与生活质量、疾病复发的有关的证据，发现饮食、运动中的某些方面会影响结病人的结局。其中病人诊断后缺乏体力锻炼、经常食用高脂、红色和加工肉类、高糖类摄入以及含糖饮料明显增加结直肠癌复发和死亡的风险，严重影响了病人的生活质量。Grimmett等[20]对诊断为结直肠癌的495例病人进行调查，发现58%的人超重或肥胖，57%的人每天食用少于5份蔬菜和水果，82%的人缺乏体育锻炼。

3.2 结直肠癌病人运动水平的研究现状 Rohan等[21]发现，与非癌症病人相比，结直肠癌病人合并症较多、肥胖率较高、活动水平较低，低运动水平也增加了病人患一些慢性疾病的风险，影响了病人的生活质量。王丹倩等[22]使用健康促进生活方式量表Ⅱ对结直肠癌病人进行健康行为水平调查，结果显示，病人健康行为处于一般水平，其中运动锻炼维度得分最低。疾病本身、相关治疗和并发症致使病人癌因性疲乏的增加，从而影响了病人的运动水平。

3.3 结直肠癌病人营养状况的研究 由于结直肠癌病人存在消化系统功能紊乱，加之放化疗导致的恶心、呕吐等症状，病人营养不良的发生率较高，影响着病人的预后[23]。Wang等[24]对接受治疗和随访的264例结直肠癌病人使用营养风险筛查量表(NRS2002)进行营养风险评估，结果显示营养不良占6.06%，具有营养风险占79.55%。刘寒雪等[25]报告同步放化疗病人在治疗5周内22.7%的病人体重丢失≥5.0%，具有营养风险的病人由治疗前的33.3%增加至治疗后的57.6%，中重度营养不良病人由治疗前的18.2%增加至治疗后的62.1%，随着治疗的进行，病人的营养状况随之改变，因此要早期及时对病人进行营养管理。Steele等[26]指出结直肠癌病人治疗后仍存在复发风险，应需采取均衡饮食、规律锻炼、停止吸烟、保持良好心态等一系列的预防措施，从而降低癌症复发率。

3.4 结直肠癌造口病人健康行为的相关研究 肠造口延长了病人的生存时间，但改变了原来的排便方式，在一定程度上对病人的生理、心理、社会功能等产生影响，进而影响病人的健康行为。对于结直肠癌造口病人，相关指南指出，肠造口病人不应该被阻止进行体力活动[27]。但部分病人因身体形象的改变、害怕造口袋排泄物渗漏、出血及造口旁疝等并发症发生，对体力活动和日常社交有一定的担忧[28]。Russell[29]对2 631例造口病人进行调查显示，与其他病人相比，造口病人的活动水平偏低，其中有69%的病人未达到指南推荐每周150 min的中等体力活动水平。万珊珊等[30]对肠造口病人进行健康行为的调查，结果显示，造口病人总体健康行为处于一般水平，和曹立楠[31]研究结果相一致。其中，营养维度得分最高，说明人们越来越重视饮食的作用；造口的存在影响了病人的日常活动，加之病人对运动在疾病预后中的重要性认识不足，致使运动维度得分最低。赵海蓉等[32]报告，造口使病人的社会参与水平明显受到影响。由于造口的特殊性，病人不愿与他人社会接触，社会参与水平较差，影响其身心健康和生活质量。

3.5 结直肠癌病人健康行为影响因素的研究 结直肠癌是一种行为相关性疾病，病人的健康行为受其文化程度、家庭收入、自我效能、社会支持、心理弹性等多种因素影响。其中，文化程度和家庭月收入较高病人其健康行为越好。可能是这些病人有更多的时间和精力关注自身健康问题，认识到健康行为对其身体健康恢复的重要性，会积极主动学习健康行为知识并保持相关健康行为[2]。自我效能、心理弹性和社会支持水平较高病人，在面对挑战和困难时有更强的信念，更能积极应对疾病带来的负面影响，会努力掌握促进健康的行为，对改变不健康生活方式的自律性较强，进而提升其健康行为[30，22]。

综上所述，结直肠癌病人健康行为的水平有待提高，受多种因素的影响，且与病人的生存质量、心理状态等密切相关。这提示医护人员要关注结直肠癌病人的健康行为现状，根据其健康行为的水平与特点，有针对性地实施个体化的护理干预。首先，在临床工作中，医护人员可以通过同伴教育、座谈会等形式，让有相似经历的病人相互传授技巧和经验，为病人答疑解惑，同时加强对病人的心理疏导，提高病人克服不健康行为的勇气，树立积极的态度和健康生活的信心，提高其自我效能，进而改善病人的健康行为水平。其次，医护人员注重疾病相关知识的宣教，评估病人的出院准备度，给予病人针对性的信息支持，让病人形成正确的疾病认知，促进健康行为的形成与持续。在病人出院后给予延续性护理，通过微信、小视频、公众号等方式，进行知识的普及和强化，做好预防措施，防止病人出院后不健康行为的产生发展，及时进行干预。最后，社会支持作为可利用的外界支持系统，可以激励病人坚持健康行为。因此，医护人员鼓励病人参加团体运动、扩大交际圈，进而增加病人应对疾病的信心。家庭是病人最直接也最容易获得的支持来源，医护人员可以开展以家庭为单位的健康教育等干预，改善家庭功能，建立良好融洽的家庭环境氛围，减少疾病对病人和家庭的负面影响，帮助提高其健康行为水平。

4 结直肠癌健康行为的干预现状

目前对结直肠癌病人健康行为的干预主要对饮食、运动等生活方式进行干预。Yang等[33]将68例结直肠癌病人随机分为干预组和对照组。其中，对照组在出院时获得包含饮食、运动、睡眠、心理和疲劳五方面内容的教育手册，而干预组在获得教育手册的同时，职业治疗师在病人出院时、出院后1个月和出院后3个月进行随访。在随访过程中，职业治疗师采用动机性访谈技术询问病人出院后生活方式发生的改变、倾听病人的担忧、结合个体特征提供相关的建议，提供个性化的生活方式策略，以激励病人采取健康的行为。与对照组相比，干预组病人出院3个月后，心理状态明显好转，生活方式更加健康，睡眠质量和生活质量更高。Beeken等[34]对癌症病人根据习惯理论进行干预，干预措施包括：在专家讨论的基础上，制定了包含饮食、运动、吸烟、饮酒等9个方面内容和健康习惯养成建议的健康生活行动计划手册。研究者通过手册与病人面对面或电话沟通，根据循证指南，为病人要改变的健康行为给予指导，并为其提供养成健康习惯的建议。结果显示，基于习惯的短暂干预使癌症病人在饮食、身体活动等方面发生积极变化。Golsteijn等[35]将前列腺癌和结直肠癌病人分为OncoActive干预组(n=249)和对照组(n=229)。研究者在调查问卷及相关理论的基础上由计算机程序为干预组病人量身定制体育锻炼建议。在干预前、干预3个月及干预结束2个月通过问卷收集相关资料，与对照组相比，干预组体力活动水平提高，抑郁疲劳和身体机能得到改善，生活质量得到提高。Rakhshanderou等[36]以健康信念为模型对55例结直肠癌病人进行为期1个月的干预，形式包括课堂讲课，发放手册(包含结直肠癌症状、体征、危险因素及预防内容)，结果干预措施明显增加了病人的疾病知识、提高了病人的自我效能、促进与预防结直肠癌有关的营养行为。Meraviglia等[37]对29名癌症病人健康促进干预，首先护士与病人建立一对一的联系，护士根据病人需求为其提供个性化的支持；其次，病人参加每周6次每次1.5 h的健康促进行为的课程，课程内容包括戒烟知识、压力管理、身体活动/锻炼、营养和心理方面；最后在课后2个月，护士每月进行随访，鼓励病人采取促进健康的行为，在干预时、课程结束时、电话随访2个月后通过健康促进生活方式量表Ⅱ和健康实践自评能力量表进行评估，结果显示健康促进干预显著改善了病人的促进健康的行为和自我效能。Park等[38]通过对19例结直肠癌病人进行个性化营养教育计划，为病人提供营养教育手册，制订每日饮食计划，指导病人书写进餐日记，并在6周内为病人提供两次个性化营养咨询和两次电话咨询。干预后，病人体重未增加，血清白蛋白水平升高，干预前2名营养不良病人也回归到正常范围内，由此可见个性化的营养教育计划可有效提高结直肠癌病人的营养摄入和营养状况。吕娜等[39]对98例住院结直肠癌病人进行随机分组，对照组常规对病人进行营养风险评估和指导，干预组在对照组基础上强化营养风险管理，包括：病人入院2 h内完成营养风险评估，进行营养分级并汇报医生，医生与营养师、药师、病人家属根据病人情况制订个性化的饮食计划，术后1周再次评估调整方案，病人出院后，护士通过微信、QQ等对病人营养状况给予持续关注。结果显示，干预组病人在术后3 d、术后1周、出院前的总蛋白、白蛋白和血红蛋白等营养状况明显高于对照组，腹痛、切口感染、吻合口漏等发生率明显低于对照组，生存质量明显提高。有效的健康行为干预，虽不会改变潜在的病理生理，但会影响病人对疾病的认知，进而影响病人的预后和生活质量。但目前对健康行为的干预时间偏短，不能观察干预的长期效果，缺乏科学客观的评价体系。由于健康行为是一个动态过程，如饮食、运动会随着疾病和治疗不同阶段而变化，而目前健康行为的研究多为横向研究，因此研究者了解结直肠癌病人健康行为的变化趋势，根据病人健康行为的水平与特点，提供针对性的干预措施。

5 小结与展望

随着研究人员对健康行为的不断探究，发现健康行为与结直肠癌病人生活质量、情绪、癌症复发等密切相关，因此实施多种预防策略，采取促进健康的行为对病人有较大意义。目前国内外量表多为普适性，由于不同疾病具有不同的特征，普适性量表特异性不强，不能真实地反映结直肠癌病人的健康行为水平。因此，未来的研究中，在普适性量表的基础上，探索并编制出针对结直肠癌病人健康行为量表，为干预研究提供测量标准。结直肠癌病人对健康生活方式的认识仍存在不足，因此医护人员需进行多样化的知识普及，并探索出影响病人健康行为的相关因素，借鉴国外经验，在病人照护需求的基础上，以循证为基础，制定出适合我国的健康行为干预方案，使干预效果最大化，提高病人生活质量。