社区老年2型糖尿病病人自我管理行为与心理痛苦的相关性研究

陆樱珠，赖美铮，王 娟

糖尿病是需要终身治疗的一种综合性的慢性疾病，是对全球人类健康非传染性疾病的重要威胁之一。在2008年和2013年的调查中，中国60岁以上的老年人糖尿病患病率均在20%以上[1]。老年糖尿病病人的心理痛苦是随着糖尿病病程而出现的焦虑、抵抗、挫折、抑郁等多方面组成的综合征[2]。糖尿病的治疗包括饮食、运动、自我监测、药物、健康教育等，因此需要病人有较好的自我管理行为。有研究发现，减轻病人糖尿病痛苦，尤其是与生活规律有关痛苦，能提高病人的自我管理能力及改善血糖水平，强调糖尿病痛苦在疾病管理的重要性不容忽视[3]。这项研究的目的是调查社区老年2型糖尿病病人自我管理行为与心理痛苦的状况及其相关性，为糖尿病病人的健康教育和心理护理提供证据和支持，促进其心理健康，提高病人自我管理能力。

1 对象与方法

1.1 研究对象 采用便利取样的方法，2018年6月—2018年8月在广州市海珠区海幢社区、龙凤社区卫生服务中心选择登记在册的老年糖尿病病人共计193人进行横断面调查。纳入标准：能清楚表达自己意愿、无沟通障碍，自愿加入本研究；符合1999年世界卫生组织(WHO)推荐的2型糖尿病诊断标准；糖尿病病程大于6个月；年龄≥60岁。排除标准：①1型糖尿病或其他特殊类型糖尿病病人；②伴有严重并发症、恶性肿瘤、精神障碍的糖尿病病人；③意识不清病人、不合作病人。

1.2 研究方法

1.2.1 调查工具

1.2.1.1 一般资料问卷 包括社会人口学资料，如性别、年龄、文化程度、婚姻状况、职业、家庭平均月收入、医疗费用支付情况等；疾病相关临床资料包括病程、治疗方案、空腹血糖、餐后2 h血糖、糖化血红蛋白、糖尿病相关并发症情况等。

1.2.1.2 糖尿病病人自我管理行为量表(The Summary of Diabetes Self-Care Activities Measure，SDSCA) 修订版由美国慢性病研究组的Toobert等[4]于2000年在综合多个研究结果的基础上提出，共11个条目，主要是根据病人过去一周的饮食、锻炼、血糖监测、足部护理和用药等5个维度来评价病人的自我管理水平。该量表具有良好的信效度，用于评价2型糖尿病的自我管理行为，作为评价自我管理能力的一项指标，它现已经被翻译成20多种语言，并在几十个国家得到了广泛的应用。询问病人在过去7 d内从事糖尿病自我管理活动的天数，并以天数作为此项的得分。计算每个维度内各条目的平均分作为该维度得分；得分越高，提示病人在相应行为的自我管理水平越高。

1.2.1.3 糖尿病痛苦量表(Diabetes distress Scale，DDS) 糖尿病痛苦量表为Polonsky等[5-6]开发的一种测量工具，于2005年用于评估糖尿病相关的心理痛苦。该量表具有良好的信度和效度。2010年由杨青等[7]引入国内翻译修订为中文版用于评价个人经历的糖尿病痛苦，17条目量表主要分为4个维度，分别为情感负担相关痛苦、医生相关痛苦、生活规律相关痛苦、人际关系相关痛苦，每个条目均基于6分制，从“没有问题”到“非常严重的问题”的顺序计1～6分，并且评分≥3分被认为有中等以上的痛苦，需引起临床关注，但独立条目≥3分，也应当引起医护人员的关注。2012年Fisher等[8]为该量表提供了一种新的评分方法，以平均分2.0为分界点，<2.0分表示无痛苦，2.0～3.0分表示中等痛苦，>3.0分表示严重痛苦。

1.2.2 调查方法 2018年6月—2018年8月由规范培训后的3名调查员，严格按照样本的纳入、排除标准对所取的调查对象进行问卷调查。在调查前必须获得病人的知情同意，并使用统一的指南和表格填写方法。对于无法自己填写的人，调查人员应阅读并代表他们填写。调查人员仔细检查问卷填写情况，如有漏项，病人需要及时填补；收集问卷后，应及时检查以剔除无效的问卷。本次调查共发放200份问卷，回收193份有效问卷，有效回收率为96.5%。

2 结果

2.1 一般资料 193例社区老年2型糖尿病病人年龄(63.72 ±11.44)岁，其余一般资料详见表1。

2.2 社区老年2型糖尿病病人自我管理行为量表得分 社区老年2型糖尿病病人自我管理行为量表总分(42.28±14.39)分，处于中等水平。5个维度中，得分最高的2个维度是饮食控制(4.79±1.7)分和药物依从性(3.86±1.64)分，各维度得分详见表2。

表1 社区老年2型糖尿病病人一般资料(n=193)

表2 社区老年2型糖尿病病人自我管理行为量表各维度得分 单位：分

2.3 社区老年2型糖尿病病人糖尿病痛苦量表得分 社区老年2型糖尿病病人心理痛苦总均分为(1.78±0.72)分，4个维度中，得分最高的2个维度是情感负担(1.98±0.90)分和生活规律相关痛苦(1.85±0.87)分，医生相关痛苦得分(1.60±0.87)分，各维度得分详见表3。62.7%病人存在不同程度的心理痛苦，其中，6%的病人存在中等程度的心理痛苦，2%存在略微严重心理痛苦。

2.4 社区老年2型糖尿病病人自我管理行为与糖尿病心理痛苦相关性分析 本研究结果显示，社区老年2型糖尿病病人自我管理行为与糖尿病心理痛苦相关系数为-0.166，呈显著负相关(P<0.05)。表明社区老年2型糖尿病病人自我管理水平越低，心理痛苦越明显。详见表4。

表3 社区老年2型糖尿病病人糖尿病痛苦各维度得分 单位：分

表4 社区老年2型糖尿病病人自我管理行为与糖尿病心理痛苦相关性分析(r值)

①P<0.01；②P<0.05。

3 讨论

3.1 社区老年2型糖尿病病人自我管理行为分析 社区老年2型糖尿病病人自我管理行为量表总分(42.28±14.39)分，平均分(3.84±1.30)分，5个维度平均得分由高到低依次为饮食控制(4.79±1.70)分、药物依从性(3.86±1.64)分、运动锻炼(3.51±2.55)分、足部护理(3.18±2.93)分、血糖监测(2.14±2.46)分。本研究发现，饮食控制得分最高，对于老年病人来说，饮食控制行为最能遵循。并且有研究显示对老年糖尿病病人饮食自我管理行为进行干预，可以明显提高自我管理水平[9-10]。

遵医用药行为得分较高，这与国内学者研究相似[11]，原因可能与研究对象为老年人有关，该研究表明老年病人虽然并发症、合并症较多，但自我保健意识较年轻病人强。同时，长期坚持服用药物的概念使病人认为服用药物是一项尤其重要的治疗方法。因此，服药依从性较高。血糖监测行为得分最低，许多病人认为，血糖监测花费高且没有治疗作用而忽视了血糖监测的重要性，只是去医院看病的时候进行监测，尽管病人家里有血糖仪都不愿意监测，这可能与病人害怕疼痛、血糖仪携带不方便有关。总体而言，我国糖尿病病人的自我管理行为处于中下水平，这与国内学者研究相似[12]，且多数老年病人由于身体因素的影响未养成坚持运动锻炼的习惯，运动的持续性和规范性也较差。对于糖尿病足部护理也不重视，这可能与对糖尿病足并发症的认识有关。因此，提示医务工作者应加强健康教育，提高社区老年糖尿病病人足部护理意识，预防糖尿病足等相关并发症。

3.2 社区老年2型糖尿病病人糖尿病痛苦现状分析 糖尿病痛苦不只是一种心理疾病，而且是由于需要长期坚持控制饮食、坚持运动、血糖监测而引起的一种负面情绪反应。糖尿病痛苦会对糖尿病的管理和治疗结果产生不利影响[13]而且会直接影响血糖水平，也最容易给病人带来心理上的痛苦[14]。本研究显示，社区老年2型糖尿病病人中有6%存在中等程度以上心理痛苦，低于先前国内研究[15]中糖尿病病人心理痛苦的发生率。 本研究社区2型糖尿病病人的糖尿病心理痛苦总均分为(1.78±0.72)分，高于陈向韵等[16]报告的社区2型糖尿病病人的糖尿病心理痛苦总分。该研究显示，病人年龄越高，糖尿病的困扰越小，痛苦程度越低。本研究中，社区老年2型糖尿病病人情感负担相关性痛苦和生活规律相关痛苦得分最高，这可能与老年人多种慢性疾病共存及存在并发症有关。与情感负担相关痛苦是指病人对糖尿病的整体感受，如疾病带来的精力消耗、无法治愈、存在并发症、生活限制等；生活规律相关痛苦是指病人对糖尿病日常管理能力的一种心理感受，反映糖尿病痛苦的发生均源于糖尿病治疗的复杂性和病人对疾病的错误认识。另外，有研究显示心理痛苦与睡眠时间、是否体育锻炼、治疗方式、是否与医务人员一起制订饮食计划有关[17]。

因此，在评估病人的心理痛苦时，医护人员重点关注两个方面：情感负担相关痛苦和生活规律相关痛苦。可通过社区教育与同伴支持，糖尿病病人之间可以进行更多的交流，以互相帮助，互相监督，成为彼此的心理支柱，积极改善生活方式，提高病人自我管理能力[18]。

3.3 社区老年2型糖尿病病人自我管理行为与糖尿病心理痛苦相关性 本研究社区老年2型糖尿病病人自我管理行为总分与糖尿病心理痛苦总分呈负相关(r=-0.166，P<0.05)，提示糖尿病病人自我管理行为越差，其心理越痛苦；相反，自我管理水平越好，心理痛苦越轻。这与Wardian等[19]的研究结果一致。心理痛苦会影响病人的饮食控制和运动锻炼[20]，因而不利于自我管理，因此应重视糖尿病痛苦的评估，进行针对性的教育。本研究中自我管理行为中血糖监测得分与情感负担相关痛苦呈正相关(r=0.146，P<0.05)，提示病人血糖监测越规律，其情感负担相关痛苦越明显，这提示血糖规律监测所造成的心理负担越明显，医护人员应在血糖监测方面给予更多的指导和提供更个体化的监测方案。各维度中运动锻炼与人际关系相关痛苦相关性最高(r=-0.258，P<0.01)，说明病人在运动锻炼坚持方面未能很好地得到家人或朋友的情感支持。有研究显示积极参与体育锻炼可增加社会交往，改善病人的人际关系，减轻了情感负担[21]。

老年病人运动锻炼更应根据疾病的原因及老年人的体质进行个体化的指导并取得家属的配合。这提示社区及临床的护理人员应该根据病人的需求制订自我管理计划，实施多种形式有效的健康教育，提高病人对疾病知识求知的主动性及积极性，增强自我管理能力，以进一步统一糖尿病自我管理方法，从而减轻病人的心理痛苦程度，提高生活质量。

4 小结

糖尿病心理痛苦问题会导致焦虑、抑郁等心理精神疾病的发生[22]。因此，对社区老年2型糖尿病病人，社区医护人员应关注病人的心理痛苦问题，有针对性地实施高质量的健康教育，使病人逐渐形成积极的疾病认知，减轻病人的心理痛苦程度。糖尿病心理痛苦是随着糖尿病的发生而产生的，本研究为横断面研究，本社区卫生服务中心没有针对2型糖尿病病人实施特定的心理痛苦干预机制，无法观察到干预的效果，这有一定的局限性。今后有必要探讨一种可行有效的干预模式，以减轻社区2型糖尿病病人心理痛苦，提高病人的自我管理水平，从而更好地控制血糖水平，延缓并发症的发生，提高生活质量。