OSCE引导以问题为基础的教学模式在外科护理实践教学中的应用

周雪梅，侯 苹，杨 琴，刘晓红，袁旭君，房会娥，袁 媛

临床实践教学是护理教育最重要的组成部分[1]，对护生的能力素质结构和质量起着明显的前导、形成和控制作用,对护生的角色转变甚至整个职业生涯都会产生极大影响。临床护理能力是指护理学生将所学知识、技能和态度在特定的临床活动和情境中进行类化迁移和整合所形成的能完成一定护理任务的能力[2]。护理专业是一门实践性很强的学科，如何全面提高护生的临床能力是对护理教育管理者的挑战。

客观结构化临床考试(objective structured clinical examination,OSCE)是指基于客观性和标准化的原则对一定时间内依序通过各个模拟临床情景考试站点的考核者进行评价的一种考核模式。重点关注于学生知识、技能和态度的综合能力，既是一种公平高效的考核方式，也是一种教学模式[3-4]。以问题为基础的教学模式(problem based learning,PBL)是以问题为基础、学生为中心、教师为导向的教学模式，强调以学生的主动学习为主，其目的在于培养学生自学能力、临床思维和解决实际问题的能力，建构起扎实的基础知识，从而改善教学效果[5]。我院自2018年5月起在外科护理临床实践教学中开展OSCE引导的问题为基础的教学模式，以学生为主体，以临床真实病例为基础，以问题为核心，以站点要求为目标，引导学生主动学习，提高临床护理能力。现报告如下。

1 对象与方法

1.1 研究对象 本研究采用便利整群抽样法，选取2018年5月—2019年4月在我院西区医院外科(胃肠外科、骨科、神经外科)病区实习的护生80人作为观察组，在我院东区医院外科(胃肠外科、骨科、神经外科)病区实习的护生80人作为对照组。每个病区每轮护生实习时间4周。西区和东区医院的带教能力相当。收集两组护生的年龄、性别、文化程度等一般资料。纳入标准：全日制的本科及专科院校在校护生；理解能力正常，无精神疾病；知情同意并签署知情同意书，自愿加入本研究。排除标准：缺席或请假时间超过1周。

1.2 方法

1.2.1 对照组带教模式 对照组采用传统带教模式，学生进入科室后，由护士长指定1名带教教师负责，一对一跟班教学，护生每周参加科室讲座1次，每月参加总带教老师组织的教学查房1次。其他时间带教老师根据实习周计划向护生讲解相关内容，结合实习大纲完成实习目标。

1.2.2 观察组带教模式 观察组采用OSCE引导的PBL教学法。根据《外科护理学》特点及护生培养目标和方向，应用OSCE引导的PBL教学模式，进行“四站三段”式教学。

1.2.2.1 成立教学改革小组 护理部成立教学改革小组，包括以医院护理部为中心的质量控制监督组及以单元病区为主的带教组。质量控制监督组负责人由外科总护士长担任，单元病区负责人由护士长担任，组员由各科总带教老师和专科护士构成。教学改革小组主要负责临床案例的筛选(每个病区5～10个)、案例库的构建、标准化病人(standardized patient,SP)的培训。各病区将案例库的案例上传护理部，经审核后方可应用。

1.2.2.2 四站三段式教学 四站：以一个真实典型病例为线索,以护理程序为框架，分四站进行PBL问题的设计和提出。第一站：汇报病例资料或复述病史，针对病例进行问诊、体格检查等操作，进行护理健康评估；第二站：针对案例的健康指导或健康宣教；第三站：病例的护理诊断及主要诊断依据，拟定护理计划；第四站：病例相关的护理操作技能。

三段：设问—讨论—总结。首先，根据教学大纲要求，结合每一站要求掌握的知识点，设计容易遇到的问题，注意设计的问题由浅入深。其次，以问题为核心进行讨论，注意可能忽视的或者有争议的问题，引导学生进行讨论，开阔学生思维。最后，教师作为SP，考核护生该站实践能力并进行归纳总结。教师需要对学生的护理诊断、计划方案作出点评，并针对一些共性问题和有争议的问题进行分析，归纳案例所涉及疾病护理的难点和重点，必要时安排专题讲座。如胃肠外科病区实习护生入科后第1天，带教老师即展示一例真实的胃癌病人病例，并针对第一站汇报病史、体格检查、护理评估的目标要求，设置问题点为“胃癌的病因有哪些？胃癌的分型有哪些？胃癌的转移途径有哪些？胃癌的临床表现？”布置学生自行查阅资料，寻找答案，并在科室实习的第一周内集中护生展开答案讨论，最后，教师作为标准化病人，考核护生该站实践能力并进行归纳总结。每站考核结束后展示案例发展情境，布置下一站需讨论的问题。护生每周完成一个站点的学习与考核，4周实习期满完成一个典型病例的4个站点的理论知识讨论、学习与操作技能的练习、考核。

1.3 评价指标

1.3.1 理论知识考试 出科时对两组护生采用同样的试卷考核学生对疾病知识的掌握情况，满分100分。

1.3.2 临床实践能力考试 包括护理操作(30%)、健康教育(30%)、护理程序运用(40%)，满分100分；其中护理操作包括氧气吸入、鼻饲、女病人导尿、吸痰、静脉输液、口腔护理，根据科室要求，选择其中的2项。健康教育包括病人入院、术前、术后和出院的健康指导。

1.3.3 护生对教学方式满意度调查 由研究者自行设计的满意度调查表对教学方式进行评价，调查表内容包括激发学习兴趣、提高学习主动性与积极性、提高分析及解决问题能力、提高临床护理操作能力、培养与病人沟通能力、提高评判性思维能力、培养团队合作能力、拓展知识面、提高文献查阅能力、提升工作自信心等10条目， 每条目采用Likert 5分法， 总分10～50分， 总分越高表示护生的满意度越好。本研究中该问卷的Gronbach′s α系数为0.887。

2 结果

2.1 一般资料 观察组共有男生4人，女生76人，年龄(19.91±1.15)岁，其中本科生占总人数的50%，对照组共有男生4人，女生76人，年龄(19.88±1.14)岁，其中本科生占总人数的47.5%。分析两组一般资料显示差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。

2.2 两组护生理论考试成绩比较 观察组护生的理论考试成绩为(88.95±4.25)分，高于对照组的(80.16±3.98)分，差异有统计学意义(t=13.509，P<0.05)。

2.3 两组护生临床实践能力成绩比较 两组护生的临床实践能力总分及护理操作、健康教育、护理程序运用的得分比较，差异有统计学意义(P<0.05)，见表1。

表1 两组护生临床实践能力成绩比较 单位：分

2.4 两组护生对教学方式的满意度评价比较 两组护生在教学方式的满意度及激发学习兴趣、提高学习主动性与积极性、提高分析及解决问题能力、提高临床护理操作能力、培养与病人沟通能力、提高评判性思维能力、培养团队合作能力、拓展知识面、提高文献查阅能力、提升工作自信心得分比较差异有统计学意义(P<0.05)，见表2。

表2 两组护生对教学模式的满意度比较 单位：分

3 讨论

OSCE引导的PBL教学模式有效提高了实习护生的理论水平和临床实践能力，学生对该教学模式的满意度高，与以往研究基本一致。Zahid[6]采用OSCE模式对69名采用PBL教学法和91名采用传统授课法学生进行评价，结果显示，PBL教学法学生的理论知识和OSCE平均分显著高于传统课程的学生(P=0.001和P=0.025)。国内学者林霖等[7]发现PBL模式可显著提高超声医学科住院医师客观结构化临床考试(OSCE)多站考核成绩。实习护生是未来护理队伍的主力军，其质量直接影响护理队伍的发展。国务院办公厅印发的《关于深化教育体制机制改革的意见》中明确提出，要注重培养支撑终身发展、适应时代要求的关键能力。在培养学生基础知识和基本技能的过程中，强化学生关键能力培养。引导学生具备独立思考、逻辑推理、信息加工、学会学习的能力[8]。PBL模式是指以问题为基础、学生为中心、教师为导向的教学模式，强调以学生的主动学习为主，其目的在于培养学生自学能力、临床思维和解决实际问题的能力，建构起扎实的基础知识，从而改善教学效果[9-10]。自主学习能力是护生不断进取和终身学习的基础[11]。马善峰等[12]研究发现，以教师为中心的传统教学模式使学生思维受到限制，是导致学生自主学习能力较差的因素之一。本研究中带教老师利用临床真实案例进行问题的设计与选择，护生通过查阅文献、借阅病例资料等方法，进行相关资料信息的收集，并对各自收集的资料进行集中交流讨论，在预期破题方案的假设和带教老师的引导之下优化并论证解决方案，做出总结。将教与学有机结合，使护生能够围绕病例深入思考，通过讨论发现自己在解决问题中的不足，规避了传统带教模式中以带教老师为主导传授，护生被动接受知识，缺乏主动参与和评判性思维的弊端。观察组护生通过OSCE引导的PBL教学模式进行护理带教之后，其理论知识考核得到显著提高。张卫红等[13]发现以问题为导向的教学模式能够提高护士自主学习能力。寇京莉等[14]也证实，这种带教模式能提高护士自主学习能力，与本研究结果一致。

OSCE引导的PBL教学模式提高了实习护生的临床实践能力。临床实践能力的本质是护士运用专业知识和技能解决临床实际问题，其直接影响着护理质量和病人安全，同时也是检验护理教育质量和临床教学效果的关键指标[15]。《外科护理学》是护理专业主干学科，是一门实践性和操作性都很强的应用学科。 由于对临床实习的陌生与恐惧，加上目前日益紧张的医患关系和不安全的医疗环境，护生进入临床实习时均会有对临床的不适应与恐惧，对未来护理工作的迷茫，对未来胜任临床护理工作的自信心降低，自主学习的能力也相对下降[16]。OSCE已有很多研究者界定其定义，其中Watson[17]的描述最为简明扼要：受试者在一系列模拟的环境下，演示他们的综合能力。OSCE是目前公认的客观、有效的评价临床能力的工具[18]。本项目将OSCE思想精髓与PBL教学模式相结合，利用临床真实案例的情景发展设置4个站点，对每个站点学生应该掌握的理论知识和操作技能，采用问题的形式展现给学生，促使学生主动学习，相互讨论，培养其理论联系实践的能力，利用教师作为SP病人，使得案例情景更为逼真，减轻学生操作时的不适与恐惧，提高其自信心和沟通交流的技巧，弥补了单纯采用PBL教学对护生临床实践能力提高不足的局限性。研究中观察组护生通过OSCE引导的PBL教学模式进行护理带教之后，护生的临床实践能力在护理技术操作、健康教育能力和护理程序运用能力方面分别得到不同程度的提高。Brazeau等[19]研究发现教学型OSCE可以提高教学效果，让学生更能适应这种类型的考试，与本研究结果一致。

在外科护理实践教学中应用OSCE引导的PBL教学模式，以真实的临床案例为切入点，以解决问题为学习目标，能够激发护生的学习兴趣、提高学习主动性与积极性，护生独立解决问题的过程中可提高其文献查阅能力，集体讨论分析问题环节能够锻炼护生分析解决问题能力、强化团队合作，分站点解决问题的形式使护生对整个案例的发展及各阶段的重点知识目标有更加清晰的认知，提高其评判性思维能力，结合案例的操作和教师SP，能够使护生将理论与实践更好的结合，降低操作时的心理压力，从而提高其临床护理操作水平、与病人沟通的能力，达到提升护生的工作自信心的目的。

随着护理知识及技能的更新，护理教育者应重视学生的自主学习能力，以适应社会变化，提高自身社会竞争力[20]。将OSCE思想精髓引导的PBL教学与考核一体化实践教学模式应用于外科护理实践教学中，可以有效规避PBL教学模式的有些难题，使教学过程与考试模式相接轨，培养学生分析问题、解决问题的能力，提高沟通交流能力与职业态度，注重理论与实践的结合，更好地训练学生临床综合能力,让学生更能适应这种类型的考核，不断提升实践教学质量。

4 不足与展望

本研究仅在外科部分专科中开展，因此研究结果的推广存在一定的局限性。此外，国外学者在其纵向研究中指出作为PBL教学法的主要评估策略，OSCE与学生形成性评价(formative assessment，FA)及阶段性测试(progress testing，PT)具有较强的相关性，Arain等[21]指出嵌入视听辅助工具可辅助PBL的教学效果。基于本研究的不足及最新研究进展[22]，对我国今后相关研究提出以下建议：①开展前瞻性、多中心研究，探讨OSCE引导以问题为基础的教学模式在外科护理实践教学中的可推广性；②进一步揭示OSCE与学生形成性评价及阶段性测试的相关性，提供适合我国国情的高水平研究证据；③开发或引入OSCE引导以问题为基础的教学模式的辅助工具，增加学生对教学内容的感知。