术后肺部并发症风险评估工具及干预策略的研究进展

徐佳卿，赖文娟，张文婷，高莹莹，代玲玉，向芮萱，何承元

术后肺部并发症是围术期常见并发症之一，主要包括呼吸道感染、肺部感染、呼吸衰竭、肺不张、肺栓塞、急性肺损伤、吸入性肺炎和非计划插管等[1]。术后肺部并发症 (发生率为1%～23%) 是造成高病死率(术后30 d病死率为14%～30%)、医疗费用增加和住院时间延长(延长13～17 d)的主要因素， 与围术期管理密切有关[1-2]。护理人员作为围术期管理的全程参与者，在预防术后肺部并发症上起着关键作用，应熟悉肺部并发症的风险指数、临床指南和减少风险的策略，以预防和改善肺部并发症[3]。本文通过查阅国内外相关文献，对术后病人肺部并发症的风险评估及护理策略进行综述，以期协助临床医护人员快速识别肺部并发症高风险病人，并采用有效的护理干预措施，减少病人肺部并发症的发生。

1 术后肺部并发症的风险评估

1.1 高危因素 国外研究将相关因素分为不可改变和可改变2类，其中不可改变因素为年龄、性别、ASA分级≥Ⅱ级、功能依赖、1个月内有呼吸系统感染、认知下降、感觉受损、脑血管意外、恶性病变、6个月体重下降>10%、长期使用类固醇类药物、长期住院12项。可改变因素为吸烟、体重指数、慢性阻塞性肺疾病、充血性心力衰竭、哮喘、高血压6项。手术相关不可改变的因素主要为手术类型、紧急性、再次手术、全身麻醉4项。手术可改变因素为机械通气策略、全身麻醉方式、手术时间、术中输血、使用鼻胃管5项[4]。国内研究证实术后肺部并发症独立危险因素为：术前血氧饱和度、年龄、贫血情况、术前呼吸系统感染情况、手术时间和手术部位[5]。面对如此多的高危因素，护理人员应了解其风险因素，及时识别术后肺部并发症的高危病人，对于可改变的危险因素予以正确的干预，对不可改变的危险因素提高预警，密切观察，及时处理，以降低病人肺部并发症的发生率并改善预后。因而如何识别风险因素，以及如何选择一种方便、可行、可信的风险评估工具来指导临床准确筛查术后肺部并发症发生的危险因素至关重要。

1.2 风险评估工具

1.2.1 墨尔本风险预测工具 Scholes等[6]于2009年开发术后肺部并发症的预测工具，纳入研究的268名病人均为上腹部手术后，且在ICU机械通气时间不超过12 h。预测工具内容包含5个预测因素：麻醉持续时间、手术类型、吸烟、最大摄氧量及呼吸道相关疾病，C-统计量为0.79(95%CI:3.33，21.26，P<0.001)。

1.2.2 加泰罗尼亚外科病人呼吸风险评估(Assess Respiratory Risk in Surgical Patients in Catalonia，ARISCAT) Canet等[7]2010年对接受全身、神经轴或区域麻醉手术的病人进行了一项大型的前瞻性、多中心的欧洲研究队列。结果显示，术后肺部并发症的危险因素为术前动脉血氧饱和度低，前一个月急性呼吸道感染，年龄，术前贫血，上腹部或胸内手术，手术持续时间至少2 h，紧急手术，验证C-统计量为0.88(95%CI:0.84，0.93，P<0.001)。2014年，Mazo等[8]研究者对其进行外部验证，将西班牙、西欧及东欧的病人进行对比，结果显示，加泰罗尼亚外科病人呼吸风险评估工具对预测术后并发症有一定的准确性，是迄今为止应用最广泛的术前风险评分。

1.2.3 阿里斯卡特2简要预测风险指数 Jin等[9]针对1 673名非心脏手术后住院病人研究进行了一项前瞻性、多中心观察研究。最终形成的预测模型中包含9个独立的风险因素：吸烟、上个月的呼吸道感染、术前使用抗生素、术前动脉氧饱和度、手术、血液丢失、术后血糖、白蛋白、机械通气，分为低、中、高、极高风险4个风险层级，C-统计量为0.90(95%CI:0.86，0.94，P<0.001)。

1.2.4 LAS VEGAS风险评分 LAS VEGAS风险评分是Neto等[10]开发的预测术后肺部并发症的模型，研究对象为在ICU机械通气的病人。预测指标为年龄、麻醉风险评分表、术前贫血、术前SPO2、合并癌症、阻塞性睡眠呼吸暂停、外科手术类型、手术时间、术中使用声门上设备、麻醉类型、术中去氧饱和、术中需要血管活性药物、机械通气。验证队列中，C-统计量为0.724(95%CI：0.690，0.757，P<0.001)，此模型结合了术前和术中的肺部并发症高危因素。

1.2.5 术后肺炎风险指数 术后肺炎风险指数(Postoperative Pneumonia Risk Index，PPRI)是Arozullah等[11]依据接受非心脏手术病人的数据制定，PPRI的评估指标包括手术类型、年龄、功能状态、6个月内体重下降10%、有慢性阻塞性肺疾病史、全身麻醉、感觉受损、脑血管意外史、血尿素氮水平、输血>4 U、手术紧急情况、使用类固醇类药物、1年内有吸烟、最近2周每天饮酒>2杯，术中PEEP水平15项，研究者开发队列长达2年16 805名病人，验证队列数据长达2年155 266名病人，涉及100个医疗中心，验证C-统计量为0.807，但因其目标人群为退伍军人，可能存在一定的偏倚。

1.2.6 术后呼吸衰竭的预测评分工具 呼吸衰竭风险指数(Respiratory Failure Risk Index，RFRI)是Arozullah等[12]对非心脏手术病人建立的模型，主要是通过手术类型、手术是否紧急、白蛋白<30 g/L、血尿素氮>10.7 mmol/L、功能状态部分或 完全依赖、慢性阻塞性肺疾病史及年龄这7项指标通过简化的Logistic回归模型开发形成，根据评分结果分成5个等级，但因其目标人群为退伍军人，结果可能存在一定的偏倚。

2 干预策略

目前，国内外尚无关于术后肺部并发症标准化的干预方案，以下为临床较常用的肺部锻炼的干预方案。

2.1 术前干预策略 早期识别术后肺部并发症风险，在术前给予充分干预，能有效改善病人预后。 加速康复外科(enhanced recovery after surgery，ERAS)是一种多模式、多学科、基于循证医学证据的围术期管理措施，能降低术后肺部并发症的发生[13-15]。国内外学者[16-17]根据大量高质量证据制定了加速康复外科指南，提供了最佳的围术期管理规范，其术前降低肺部并发症的相关措施包括:术前2 h禁水、6 h禁食，口服糖类减少胰岛素抵抗，戒烟戒酒至少4周，检查营养状况并对营养不良者加强营养支持，改善内环境，尽可能达到血红蛋白(Hb)>100 g/L、白蛋白>35 g/L、前白蛋白>200 mg/L[18]。术前对肺功能异常者要及早行肺康复训练，能有效减低术后肺部并发症的发生。2018年的1项研究显示，在接受胸部、心脏和上腹部手术的病人中，术前进行每天15 min、为期2周的IMT训练，可以增加MIP、降低PPC风险[19]。

2.2 术中干预策略 外科处理中应选用术后疼痛较轻且对腹肌张力影响较小的切口、简单实用的术式，缩短麻醉和手术时间。术中使用抗生素，保证切口干净；麻醉管理中， 非ARDS 正常体重病人推荐呼吸机参数设置VT6～8 mL/kg，PEEP≤2 cmH2O，FiO2≥0.4，实施RM，维持病人SpO2≥92%，调整呼吸频率使PETCO235～45 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)，限制气道，合理运用吸气暂停，降低气道阻力，提高肺顺应性[20]。术中要考虑到预防肺水增多，应用目标导向补液方式，做好液体管理，精准补液，补液量超过6 mL·kg-1·h-1则PPC发生率增加，维持术中每搏变异度<13可指导术中液体输注，预防心力衰竭[21]。多种麻醉剂联合使用，尽可能减轻术中应激及麻醉反应。

2.3 术后干预策略 Wren等[22]在2007年开始关注外科病人术后肺炎预防方案，并制订了预防术后肺炎的标准化策略，主要包括对护士进行预防肺炎的教育，鼓励病人咳嗽和深呼吸练习并辅以激励式肺量仪，用氯己定每日进行2次口腔护理，术后疼痛管理，床头抬高>30°。该方案实施后，在外科病房肺炎发生率由0.78%下降至0.18%。Kazaure等[23]在Wren等[22]研究的基础上，于2008年—2014年，在外科病房实施标准化预防肺炎集束化护理，结果显示，减少了术后肺炎发生的病人约6 118例，节省医疗费用约2.8亿美元。“I COUGH”是Cassidy等[24]在Wren等[22]研究的基础上制定的集束化护理方案，包括使用激励式肺量仪、咳嗽和深呼吸、口腔护理、了解病人和家庭教育情况、每天至少下床3次及床头抬高，结果显示，对行普外科和血管外科手术的250例病人实施“I COUGH”1年后，术后肺炎发生率由2.6%降至1.6%。围术期集束化策略对预防术后肺部并发症具有针对性，I COUGH集束化策略更是简单易行，容易实施，值得在临床进一步推广。

研究表明吸气肌训练能降低术后肺部并发症的发生[25]。在临床护理路径理念的指导下，目前吸氧、呼吸功能锻炼、叩背咳痰等一系列措施已用于肺部手术病人的围术期管理中， 并取得了一定成效， 但仍存在优化空间。正压呼气(positive expiratory pressure，PEP)是指在控制或辅助呼吸时， 在呼吸道保持一定正压的技术， 在促进肺部手术病人术后呼吸功能恢复、减少并发症方面发挥的作用已得到大量国外研究证实。国内研究显示，观察组在加用PEP治疗后抗生素使用时间、住院时间均明显缩短， 并发症发生率得到有效控制且满意率达到97.14%[26]。但PEP设备在我国引入较晚，PEP治疗起步滞后， 关于其具体治疗效果以及是否存在地区、人种差异， 目前尚无定论。

3 小结及展望

本文对病人术后肺部并发症的早期识别及护理干预策略进行综述。术后肺部并发症不仅影响病人生活质量，还给家庭及治疗团队带来巨大压力。目前，国内尚缺乏高质量的术后肺部并发症相关研究，需进一步探索术后肺部并发症标准化护理程序，在未来开展更多大样本的多中心研究，为临床实践提供最佳证据。在早期识别方面，目前国外关于肺部并发症的风险预测模型多种，其中大部分预测工具以术前或以术中危险因素为主，国内尚未检索到相关的风险预测工具。需进一步根据本土文化选择与应用适合本国人群的术后肺部并发症评估工具。在护理干预方面，目前有关预防肺部并发症的有效干预策略包括ERAS、集束化护理、多种肺部锻炼方法等，但主要体现在手术后，缺乏术前、术中、术后规范的、标准的全程干预体系的建立，以及缺乏对干预措施的评价。从国内外现状来看，目前有关术后肺部并发症研究对象的大多术后病人，缺乏对特殊人群的关注，例如危重病人。危重病人往往有更高的肺炎和非计划插管发生率及更长时间的呼吸机依赖，针对这一部分病人应考虑到相关措施的实施受多因素影响，应选择或研制危重病人术后肺部并发症风险预测模型，提高评估工具的准确性，明确干预的措施和受益病人，以进一步改善危重症病人术后并发症的治疗效果、降低术后并发症的发生率、缩短在ICU留滞时间。