葛琳仪诊治慢性胃炎经验

姜 宁 杨超宇 张 烁 岳 艳 袁 晓

慢性胃炎是由各种不同病因引起的胃黏膜慢性炎症性病变，是临床上较为常见的消化系统疾病，通常将其划分为慢性萎缩性胃炎以及慢性浅表性胃炎两大类。该病归属中医“胃缓”“胃脘痛”“嘈杂”等范畴，中药辨证施治在缓解临床症状、延缓疾病进展、减少癌变机率方面有其独特的优势[1]。葛琳仪是第三届国医大师，第二批、第六批全国老中医药专家学术经验继承工作指导老师，致力于中医临床与教学事业六十载，并精于消化系统疾病（慢性胃炎、胃食管反流病、肠易激综合征等）与呼吸道疾病的中西医结合诊治，临床疗效显著。笔者有幸侍学于葛老师，受其教诲，感触良多，现将其诊治慢性胃炎的经验总结如下。

1 病因病机

葛老师认为，该病的四大病因乃外邪侵袭、饮食失宜、情志所伤以及中脏亏虚，根本病机为胃气壅滞，胃脏失养。外邪或自口咽传入中焦，或直中胃腑，或因情志所伤，肝失疏泄，横逆犯胃，导致胃脘经气阻滞，不通则痛；胃喜燥而恶湿，酒食不节，酿湿生热，湿邪夹杂邪热火毒阻遏中焦气机，以致脾失升清、胃失和降；中脏虚弱，脾胃不能化气生血，脏腑失养，亦为发病之机；病程迁延，久病必生瘀入络，血络不畅而瘀毒蕴结。

2 辨证施治

2.1 肝胃郁热 肝胃气滞，化火生热。《沈氏尊生书》指出：“胃痛……唯肝气相乘为尤甚，以木性暴，且正克也。”葛老师认为该病病性以热证居多，肝胃郁热型患者以胃脘灼痛、反酸烧心、恶心呕吐为主要症状，内镜下表现为胃黏膜充血糜烂水肿渗出、有多发的黏膜红斑或散在出血点[2]。此类患者多见平素性情急躁，情志不畅，肝失条达，气郁化火，横逆犯胃，又喜食辛辣刺激的烧烤煎炸之物，助热生火。酸者，肝木之味也，木火乘土，胃气不降，则见反酸烧心、恶心欲呕。治拟清热泻火，疏肝解郁。葛老师巧用黄芩、蒲公英药对，蒲公英味苦性平，疏肝理气，兼清肝胃二火，久服无碍，黄芩性味苦寒，清降泻火，《本草经疏》记载“黄芩主诸热”，与蒲公英合用有清透热邪之功。热象明显则加黄连泻热，配伍吴茱萸取左金丸辛开苦降而散胃气郁结之意；气郁明显加川楝子行肝气、清肝火；呕恶重者加竹茹清热化痰止呕。

2.2 湿浊内阻 湿浊阻遏，胃气壅滞。此类患者多见纳呆、嗳气、反酸、恶心、泛吐清水，常伴有剑突下痞满胀痛等气滞的表现，内镜下可见胃黏膜水肿糜烂明显，常伴有胃窦黏膜鸡皮样改变及皱襞肿胀。患者酒食不节，痰湿内生，或饮食不洁，外来之毒侵袭脾胃，湿毒搏结，困遏中焦。脾胃为人体气机升降的枢纽，中焦枢机不利，气机升降不畅则胃脘胀痛不适，胃中浊气难以下降则上涌食道，呕恶嗳气。治拟化湿和胃，理气降逆。葛老师喜用藿香、佩兰芳香化湿，和中止呕，其中藿香乃芳香化湿要药，两者相须治疗湿浊呕吐效果尤佳。若患者脘腹痞满胀闷，常用厚朴、草果、苏梗燥湿行气宽中；伴有咽喉不适感者配合陈皮、半夏，取二陈汤及半夏厚朴汤君臣配伍之妙。

2.3 胃络瘀阻 久病生瘀，内结胃络。此类患者临床上可出现上腹部隐痛，消化不良，形体消瘦，消极抑郁等表现，内镜下胃黏膜常有不规则的隆起或凹陷，周边黏膜发红，腺管萎缩，并伴有不同程度的异型增生、肠化等改变。气为血之帅，肝郁日久则气滞血停，停而成瘀，不通则痛；或因木郁乘土，病久损伤脾胃，中土运化无力，导致气血生化乏源，症见胃纳不佳，形容枯槁，正如《景岳全书》所言：“凡人之气血，犹源泉也，盛则流畅，少则壅滞，故气血不虚不滞，虚则无有不滞者。”治拟行气活血，逐瘀止痛。葛老师常用药对白芍、佛手共奏疏肝和中理气，柔肝养血止痛之效，可谓暗含“调气以和血，调血以和气”之理，白芍亦可制约柴胡劫肝阴之弊。另一药对延胡索、郁金配伍使用，可加强行气活血止痛作用。花类药物譬如玫瑰花药性轻扬，常合用娑罗子理气解郁；气血亏虚致瘀者当通补兼施，赤芍主“除血痹，破坚积”，能顺血脉，散恶血，黄芪甘温益气，两者一攻一补，益气逐瘀之力更彰；病久瘀毒搏结内阻者可加三棱、莪术、丹参破血行气，祛瘀生新。

2.4 中虚失养 中虚失养，生化乏源。《素问·玉机真脏论》言：“五脏者，皆禀气于胃；胃者，五脏之本，六腑之大源也。”脾胃既伤，百病由生。中虚失养型患者症状上多有神情淡漠、健忘、面色苍白、全身乏力、大便溏稀等表现，内镜下可见黏膜颜色淡白、胃腔褶皱变平或消失，黏膜下血管走形明显，或有颗粒状、结节状隆起等改变。脾胃位居中州，中焦虚弱，升降失司，清阳不升则失眠健忘，腹泻便溏；浊阴不降则腹满纳呆，反酸嗳气。脾胃运纳无力，气血不充，则面色无华、肌肉萎软乏力。治拟温阳益阴，健脾和胃。葛老师建中用四君子汤为主方，常以党参代人参，党参性味甘温，可以健脾益气，养血生津；白术味苦性温，有健脾燥湿之功，亦有益气助运之力。胃阴不足可加沙参、玉竹滋阴生津；中阳不振，泛恶清水、隐痛绵绵者，加用草豆蔻温运中焦，行气止呕，或以乌药温中散寒，行气止痛。失眠者可适量加用茯神，安神宁心，兼取其健脾利湿的效用。若伴随胃下垂等中虚下陷的症状，可加黄芪健脾补中，升阳举陷。反酸甚者可用海贝散、瓦楞子制酸止痛。

3 典型验案

患者高某，男性，43 岁，公司职员。2019 年9 月3日初诊。胃脘部胀痛不适6 个月余，平素急躁易怒，口苦口干，剑突下有烧灼感，食后饱胀，伴嗳气反酸，无恶心呕吐，无胸闷气急等不适，小便正常，大便溏稀，每日1～2 次，舌苔薄白，舌边红，脉弦数。内镜结果提示慢性萎缩性胃炎，中医诊断为胃脘痛，证属肝胃郁热，治宜疏肝泻火，理气健脾。拟方：生白芍15g，玫瑰花6g，佛手、黄芩各9g，蒲公英15g，娑罗子9g，乌药15g，豆蔻（后下）6g，浙贝母、海螵蛸各9g，六神曲、炒扁豆、首乌藤、炒枣仁、枳壳、厚朴各15g，龙齿（先煎）、珍珠母（先煎）各30g，陈皮9g，共7 剂，水煎2 次，取汁400mL，早晚分服。9 月30 日二诊：服药后胃脘不适好转，大便成形，饥饿即感乏力，夜寐欠安，舌质淡红苔薄白，脉细。原方加茯苓、太子参各15g。10 月14 日三诊：药后患者诸症减轻，夜寐安，继续服药1 个月巩固疗效，症状控制佳，6 个月后电话随访未见复发。

按：《临证指南医案》谓：“盖肝为起病之源，胃为传病之所”。本案患者平素性情暴躁，木旺土郁，胃气壅滞则胃脘胀痛，胃失和降则酸水上泛，症见反酸烧心。气机不畅、脾失运化，则水反为湿，谷反为滞，见食后饱胀、大便溏稀等症。故治拟疏肝泻火，理气健脾，药选玫瑰花、佛手疏理肝气而无辛燥走窜之弊；黄芩、厚朴辛开苦降，除湿降火，清气得升，浊气亦降，气机调畅；浙贝母能“解上焦肺胃之火”，常与海螵蛸合用，取乌贝散之意制酸止痛；白芍养血柔肝，缓急止痛；豆蔻化湿除痞，白扁豆补脾止泻；全方寒热并用，补消合剂，和其阴阳，调其升降。二诊患者气滞火郁稍解，脾虚未复，夜寐欠安，加太子参扶正培土，茯苓渗湿宁心。三诊患者气虚缓解，夜寐安，原方续服1 个月则诸症皆消。

总之，葛老师临证论治慢性胃炎主要分为肝胃郁热、湿浊内阻、胃络瘀阻、中虚失养四大证，治疗时以“治中焦如衡，非平不安”为大法，郁者疏之，热者清之，湿者化之，瘀者逐之，虚者补之，恢复中焦稳态的平衡。脾胃气机升降有序，气血生化有源，脏腑得养，则胃病可愈。除一般药物治疗外，葛老师同样重视对患者生活方式、饮食习惯、心理情绪等方面的宣教，提倡尽量减少外出就餐，实行一人一餐制，忌辛香麻辣，规律起居，戒烟限酒，劳逸结合，保持心情愉悦，消除已知的发病因素，也可适当进行食补（如扁豆薏仁粥等），有助于病情稳定。