一体化耳软骨支架在鼻整形术中的应用

曾萍英 杨甄宇 谭晓燕

短鼻、鼻尖低下是影响东方人鼻部外形的主要问题，而鼻尖整形一直是鼻整形术的难题之一[1]。目前在临床上运用较多的鼻整形术中，塑造鼻尖的自体软骨支架有鼻中隔软骨、耳软骨、肋软骨[2]，本文探究一体化耳软骨支架在鼻综合整形术中的临床运用。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2018 年1 月—2019 年12 月在杭州整形医院整形美容科初次接受一体化耳软骨支架行鼻综合整形术患者22 例，其中女19 例，男3例，年龄21～45（26.5±3.3）岁；临床表现为鼻背低平、短鼻、鼻尖低下以及鼻翼软骨支撑力量较弱。本研究遵循《赫尔辛基宣言》伦理原则。

1.2 纳入及排除标准 纳入标准：（1）具有明确的手术指征；（2）自愿接受手术并签署手术知情同意书；（3）能予以积极配合，精神、认知、审美等正常；（4）身体健康，无感染症状。排除标准：（1）有心理疾病、精神疾病；（2）恶性肿瘤；（3）合并严重脏器功能障碍；（4）存在嗅觉障碍、呼吸受限等。

1.3 手术治疗 术前进行相关检查，包括血常规、肝肾功能、凝血功能、胸片、心电图等；术区备皮，女性编织发辫。

1.3.1 麻 醉 静脉基础麻醉，联合局部浸润麻醉。

1.3.2 耳软骨切取 耳后沿耳甲腔边缘做弧形切口，切开皮肤，钝性加锐性剥离出耳甲腔、耳甲艇软骨，切取长约2.2cm、宽约1.2cm 矩形状耳软骨，保留部分软骨膜，切取左右耳软骨各一备用；7-0 尼龙线间断缝合切口，双侧耳部打包固定。

1.3.3 鼻部软组织松解剥离 鼻部采用鼻孔内双侧下外侧软骨尾侧缘联合鼻小柱倒V 形切口，切开皮肤，沿鼻小柱向上分离软骨，暴露并松解出下外侧软骨的内侧、中间、外侧脚，彻底松解上外侧软骨与鼻背、下外侧软骨等连接，使鼻头软组织能充分向前延伸，沿鼻根方向缓慢钝性分离至鼻根黄金点上适当位置，掀起鼻背-鼻小柱瓣，沿鼻中隔软骨骨膜下剥离使鼻中隔尾端充分显露，沿上外侧鼻软骨上缘紧贴鼻骨充分剥离出假体腔隙。其中鼻中隔尾端与下外侧软骨内侧脚和中间脚之间为自体软骨支架的植入腔隙。

1.3.4 鼻尖一体化耳软骨支架塑造 将切取的2 块矩形耳软骨叠加缝合一体化嵌插在鼻中隔软骨尾端与下外侧软骨内侧脚和中间脚之间，以5-0 PDS 线将耳软骨支架与鼻中隔软骨尾端重叠部贯穿缝合数针固定，将双侧下外侧软骨中间脚及内侧脚缝合固定于支架的另一端，将支架安装在鼻中隔软骨尾端和下外侧软骨之间起到延长作用，同时内侧脚和中间脚缝合固定，增加鼻小柱高度和支撑力量，见图1。

图1 一体化耳软骨支架搭建示意图

1.3.5 鼻背假体置入 根据患者鼻部外形将假体雕刻成合适形状置入鼻背腔隙，调整位置及高度，确认假体无偏斜，鼻部外形满意，间断缝合切口，双侧鼻腔填塞膨胀海绵，鼻背外固定。

1.3.6 鼻尖形态处理 对于鼻尖形态的修饰可结合M型，盾牌，帽状软骨。术后抗生素使用3 天，双侧鼻腔膨胀海绵填塞24h，双侧耳部打包固定5 天，7 天拆除鼻部、耳部缝线。

2 结果

本组共22 例患者，术后随访6～12 个月，满意20例（90.9%），一般1 例（4.5%），鼻小柱歪斜1 例（4.5%），鼻背延长长度为3～7（3.5±0.7）mm，鼻唇角缩小7.0°～12.0°（7.2±2.6）°，鼻尖支撑度好，鼻尖高度无回落，术后并发症以肿胀和局部淤青等为主，切口均Ⅰ期愈合，供区耳廓形态无明显变化。典型病例见图2。

图2 一体化耳软骨支架鼻整形术

3 讨论

鼻部是体现面部立体美的标志，鼻尖是体现鼻部外形的重要部位。西方人和东方人的鼻部解剖存在一定差异，西方人的下外侧软骨及鼻中隔软骨发育良好，为鼻翼、鼻尖提供了强有力的结构支撑；而东方人的下外侧软骨及鼻中隔软骨发育不良，更多地依赖韧带和软组织的连接来支撑，鼻尖的支撑力量较弱[3]。鼻尖由下外侧软骨的中间脚转折处形成，而下外侧软骨的内侧脚起始于鼻尖-鼻小柱转折处，向下、外、后延伸，下外侧软骨的外侧脚则自鼻尖处向上、向外分开，与鼻背交界处薄弱且仅依靠几条薄韧带相连[4]。因此，东方人的鼻部整形手术是通过构建软骨支架来塑造鼻尖加强下外侧软骨的支撑力量。

目前在鼻整形术中塑造鼻尖运用较多的自体软骨为鼻中隔软骨、耳软骨、肋软骨；鼻中隔软骨为透明软骨，软骨厚度适中，支撑力度虽好，但软骨量大多不足，增加切取难度，有鼻中隔穿孔、塌陷等风险[5]；肋软骨为纤维软骨，支撑力度强，软骨量充足，缺点在于手术创伤较大，肋软骨存在钙化现象，有疤痕增生、血胸、气胸等风险[6]；耳软骨为弹性软骨，鼻尖软骨也是弹性软骨，二者软骨特性最为相似，手术方法操作相对简单易于获取，耳软骨有弹性、手感逼真，使得鼻尖有相对柔软的手感和动度。缺点是耳软骨的脆性及生理弧度也为术中软骨雕刻和塑形增加了难度，术者必须保持软骨的完整性。东方人鼻中隔软骨本身发育不良，临床上存在肋软骨钙化、不愿接受肋软骨切取的创伤以及排斥使用异体软骨的患者，同时对于鼻尖的塑形又有一定的需求，在这种情况下，改良耳软骨鼻整形技术显得尤为重要。

临床上对于耳软骨的应用大多采用帽状、盖板移植物或切条后拼接搭建塑造鼻尖支架。谭拯等[7]认为，在软骨塑造鼻尖支架搭建的方法上，将软骨切成数条状拼接缝合搭建支架，其支撑力减弱，支架的稳定性过多地依赖于缝线，其稳定性相对而言不可控，而整体支架不仅能加强鼻尖支架的稳定性，且能增强支撑力。一体化耳软骨支架嫁接在鼻中隔软骨尾端和下外侧软骨的中间脚和内侧脚之间，基底部靠近鼻棘，整个支架与中隔软骨和下外侧软骨之间固定牢靠且两边力度对称。保留了中隔软骨和下外侧软骨的完整性，对鼻部的原生结构破坏性小，框架力量稳当，且支撑力更集中更强，减少对缝线的依赖性；术中保留软骨膜使软骨移植物保留了生物力学性能，减少术后软骨的吸收，稳定性牢靠长久。支架位于中隔软骨尾端、鼻棘和鼻小柱之间，同时对下外侧软骨中间脚和内侧脚进行缝合，增加鼻尖向前向上的支撑力度。

笔者应用一体化耳软骨支架行鼻尖整形术，保证了支架稳定性且加强了支撑力，可改善轻、中度短鼻缺陷；但对于重度短鼻或者挛缩鼻，因耳软骨支撑力较肋软骨弱，则仍用肋软骨支架进行鼻尖成形术。