64排螺旋CT动脉造影在意外创伤多发骨盆骨折合并盆腔出血诊断中的应用

赵文礼 孙丽丹

作者单位：1佳木斯大学宏大医院CT室，黑龙江 佳木斯 154000

2佳木斯大学附属第一医院妇产科，黑龙江 佳木斯 154000

在多发性创伤患者中，骨盆骨折的发生率达5%～10%，而致死率约为15%，一旦伴随继发性盆腔出血，致死率会进一步上升至35%左右[1]。患者死亡通常发生在创伤1d后，尽早诊断骨盆骨折合并盆腔出血是挽救患者生命的关键。本研究探讨64排螺旋CT动脉造影在诊断意外创伤多发骨盆骨折合并盆腔出血中的应用。

1 材料与方法

1.1 临床资料选取我院2019年6月～2020年12月收治的意外创伤多发骨盆骨折合并盆腔出血患者10例，其中男4例，女6例，年龄22～70岁，平均（46.32±3.24）岁。患者及家属对本研究均知情且签署知情同意书，本研究经我院伦理委员会审批。

1.2 检查方法

1.2.1 64 排螺旋CT动脉造影检查方法 患者均接受64排螺旋CT动脉造影检查，仪器为美国GE公司生产的Light Speed 64排螺旋CT，将肘静脉套管针连接好，利用高压注射器（产地：美国 Madrad，型号：Stellant双筒注射器）注射造影剂碘海醇，以350mgI/ml为标准，注射速度控制在4ml/s，随后保持相同的注射速度，注射30～50ml生理盐水。注射开始后，延时5s进行跟踪扫描，参数条件设定：120kV，250mAs，螺距0.984，扫描层厚2.5mm，层间距0.625mm。触发阈值设定为100Hu，待时间密度曲线处于150Hu时，即可触发扫描。扫描范围：从膈顶至股骨上中段。

1.2.2 影像学判定 获得相关扫描数据后，将其直接传输至工作站，由临床经验丰富的CT诊断医师进行CT图像后处理，利用平面重组、容积再现、最大密度投影重建血管，对横断面图像、重建图像进行深入分析，以便明确出血动脉或者高度怀疑的出血动脉，即刻将图像分析结果向介入手术医师说明，避免延误治疗。

1.3 观察标准观察10例意外创伤多发骨盆骨折合并盆腔出血患者的64排螺旋CT动脉造影表现、数字减影血管造影表现以及栓塞治疗情况。

2 结果

2.1 64排螺旋CT动脉造影表现10例意外创伤多发骨盆骨折合并盆腔出血患者64排螺旋CT动脉造影检查全部出现出血征象，其中髂腰动脉出血4例，臀上动脉出血6例，阴部内动脉出血3例，闭孔动脉出血1例，左髂内动脉分支出血2例，右髂总动脉出血1例，右闭孔动脉假性动脉瘤1例。

2.2 数字减影血管造影表现及栓塞治疗情况数字减影血管造影发现出血征象7例，与64排螺旋CT动脉造影检查结果一致，且造影剂渗出位置相符。通过对7例患者进行栓塞治疗，患者出血症状明显好转。其余3例未发现出血征象，与64排螺旋CT动脉造影检查结果不一致，64排螺旋CT动脉造影怀疑栓塞出血动脉，患者的休克症状改善明显。

3 讨论

由于骨盆中血管较为丰富，骨折容易引起中小动脉、静脉以及血管丛出血，也是骨盆骨折的重要并发症之一，容易使患者出现失血性休克，严重时会威胁患者生命。骨盆血液主要源于髂内动脉分支[2]，同时盆腔动脉存在较为广泛的侧枝循环，共同形成吻合环，静脉之间也相互吻合，在脏器附近形成静脉丛。骨盆骨折合并盆腔出血多为动脉损伤，损伤动脉从多到少依次为臀上动脉、髂腰动脉、骶外侧动脉、闭孔动脉、臀下动脉、阴部内动脉、髂内动脉及髂外动脉主干。临床上对于动脉损伤的诊断，主要以无创辅助检查方式为主，如CT扫描、X线片、核磁共振、彩色多普勒、超声技术等。因盆腔解剖结构相对复杂，X线片容易出现骨骼重叠影、软组织阴影、肠气干扰等影像学表现，影响摄片质量，导致观察X线片时容易低估患者受损程度。核磁共振与多普勒技术能够在一定程度上发挥辅助诊断的作用，但是检查时间较长，对于休克的创伤患者其应用较为受限。超声探查骨盆骨折伴随腹膜后出血假阴性较高，容易影响临床诊断的有效性。而增强多层螺旋CT血管造影能够有效判定患者的受损血管，实现真正的容积成像，用更少时间、更少射线获取相应图像，使图像分辨力进一步提高。利用平面重组、容积再现、最大密度投影进行血管重建[3]，使其图像更加平滑，达到各项同性相等的效果。多平面重组能够通过多个层面对骨折情况、血管关系进行细致观察；最大密度投影能够单独显示血管。目前，CT扫描对于高冲击力导致的钝性创伤是临床上最佳的筛查手段[4]。多层螺旋CT血管造影技术具有微创、安全、便捷的特点，可支持多个轴面、多个角度观察，使扫描范围进一步扩大，且重复性好。数字减影血管造影检查尽管在现阶段被认为是血管性疾病检查的重要参考标准，但存在有创、时间长、费用高、容易引发并发症等问题。随着多排螺旋CT仪器的更新优化与扫描技术不断完善发展，数字减影血管造影和多层螺旋CT血管造影的诊断阳性率差异逐渐缩小且无统计学意义[4]。为此，可将多层螺旋CT血管造影作为临床判定血管与器官受损的重要手段。

假性动脉瘤是意外创伤多发骨盆骨折中的常见症状，为动脉壁部分破裂之后，血液溢出血管之外，被附近局部组织纤维包裹形成的囊性搏动性血肿[5]，并不是动脉真性扩张导致的，也没有动脉壁的三层组织。结合动脉壁受损情况，能够形成完全或者部分假性动脉瘤。鉴别活动性动脉出血时其会出现造影剂外渗影像，且持续扩大，能够在毛细血管成像时期衰减。

本研究对10例意外创伤多发骨盆骨折合并盆腔出血患者进行64排螺旋CT造影检查，发现全部出现出血征象，其中髂腰动脉出血4例，臀上动脉出血6例，阴部内动脉出血3例，臀下动脉出血2例，闭孔动脉出血1例，左髂内动脉分支出血2例，右髂总动脉出血1例，右闭孔动脉假性动脉瘤1例。这一结果对于临床施行动脉栓塞、大静脉外科修复治疗具有指导作用。

常规的X线检查在多发骨盆骨折合并盆腔出血诊断中，无法全面提供细微的影像信息。盆骨前后位X线平片会因软组织和肠道气体、粪便等方面的影响，加之患者处于意外创伤、疼痛、恐惧的情况下，无法积极配合各项特殊体位X线平片，在细微骨折与结构复杂的骨折诊断中，容易增加漏诊率，不利于术前诊断与分型，无法为临床提供可靠的参考依据。有研究认为64排螺旋CT动脉造影的优势主要有[6，7]：①在最小的不适、痛苦下能够获取患者骨盆的全部影像；②射线量明显小于正、侧、斜位片；③CT图像可以在任何时间进行重建，不需要患者反复配合；④能够将肠容物的重叠消除。因此，在意外创伤多发骨盆骨折合并盆腔出血诊断中，利用64排螺旋CT动脉造影，通过多个层面、多个角度对患者创伤位置进行扫描及影像后处理，能够进一步了解患者骨盆骨折受损部位、移位情况、关节脱位程度，降低临床漏诊、误诊率。

根据本研究结果，发现64排螺旋CT动脉造影的优势主要包括：①检查时间比较短。64排螺旋CT动脉造影的显著优势是能够缩短收集影像的时间，但是也在一定程度上受收集图像期间体位移动、呼吸运动等方面形成伪影的不利影响。扫描时应尽可能减少伪影的形成，减轻患者痛苦的同时保障影像的效果[8，9]。②分辨率较高。常规CT扫描层间距较大，对无位移骨折的显像效果并不理想，特别是对骨折移位不超过2mm、关节间隙以及关节内骨折成像较为模糊。通常在扫描过程中运用反复收集的方式降低影像的缺失，但是可能出现假性关节融合、骨折线模糊。这些现象形成的主要原因是常规CT扫描硬件受限，在临床检查时应加以重视。然而，64排螺旋CT动脉造影能够把单次扫描层厚缩小至0.5mm，避免由于扫描间距较大而出现细微骨折漏诊的情况，并在一定程度上减少后期处理与重建中的拖尾现象、梯田现象[10，11]。③后期影像处理的便捷性。64排螺旋CT动脉造影便捷的图像处理功能，使临床医生可运用三维成像技术，进一步有效判定骨盆骨折后骨盆环是否垂直或者旋转不稳定。64排螺旋CT动脉造影也能反映骨盆入口位与出口位的信息，为意外创伤多发骨盆骨折合并盆腔出血诊断提供可靠的参考依据。在必要的情况下，可联合运用血管分析系统，进一步判定意外创伤造成的盆腔血管受损情况。因扫描层厚、扫描时间的缩短与减少，在手术后复查与随访过程中，也能够降低常规CT扫描形成的固定金属伪影，提高临床判定患者骨折恢复的有效性[12～14]。

综上所述，在意外创伤多发骨盆骨折合并盆腔出血诊断中，运用64排螺旋CT动脉造影能够进一步了解患者的受损情况，对于判断骨折引起的血管损伤具有方便、快捷、微创、特异性高的特点，能够为调整患者的治疗方案提供重要参考依据，值得在临床上推广应用。