基于多学科综合治疗平台实施基于案例学习教学法在住院医师规范化培训学生神经内分泌肿瘤临床教学中的应用与反思

刘金波,宋丽杰

(1.郑州大学第一附属医院肛肠外科，河南 郑州 450052；2.郑州大学第一附属医院肿瘤内科，河南 郑州 450052)

神经内分泌肿瘤(neuroendocrine neoplasm，NEN)泛指所有起源于肽能神经元和神经内分泌细胞的肿瘤。以往由于临床医生对该病认识较少以及检查仪器的落后，其发病率较低，近年来随着人民经济水平的提高，临床医生对文献的学习，知识的更新以及检查仪器的发展，该病的诊断水平得到进一步提高，致使其发病率呈逐年增长趋势。据资料显示从1973年(每10万人1.09人)至2012年(每10万人6.98人)，年龄调整后的发病率增加了6.4倍[1]。鉴于NEN的特殊性，可发生于胃、肠、胰腺、肺及气管支气管、甲状腺、肾上腺等。NEN临床表现多种多样，治疗方法也根据疾病的发生部位、分期、分级的不同而改变。很多临床医生对于NEN的认识不足，治疗不规范，患者整体治疗效果很差。近几年关于NEN的基础与临床研究有很多进展，我们需要在临床教学中普及NEN的最新知识。

多学科综合治疗(multi-disciplinary treatment，MDT)模式是集合肿瘤内科、肿瘤外科、放疗科、影像科、病理科等各个学科的专家，针对患者的病情展开深入讨论，最终给出综合性、个体化的治疗方案，是目前医疗单位重要的诊疗模式[2]，并已经尝试用于临床教学[3]。

基于案例学习(case-based learning，CBL)教学法是以案例为核心的教学法，其通过导师对特殊案例的解读，诱导学生自主思考的过程，进而培养学生独立解决问题的诊疗思维[4]。在住院医师规范化培训学生培养中，基于MDT平台开展NEN的案例教学，是一种全新的且优于传统的教学模式。

1 传统医学教育模式存在的问题

住院医师规范化培训是我国如今医学生培养的重要方式。在1 a医院实习的基础上增加3 a的规范化培训，其目的在于提高医学本科毕业生临床工作水平。但是在实际的医学教育中，大多采用的还是传统的教育方法，即以带教老师为中心，照本宣科给学生讲述相应的知识点，学生在这种模式下是被动的接受，忽视了其主观能动性，导致学生对相应的知识掌握不牢，住院医师规范化培训效果不佳。改进新的医学教育模式迫在眉睫。

2 CBL教学法的优势与局限性

CBL教学法起源于美国哈佛大学，目前在国内已经应用于神经内科、药学等，并显示出不错的教学效果，主要优势是能够培养学生独立解决问题的诊疗思维[5-7]。相比于传统教学法以带教老师为中心，CBL教学法是以案例为中心，通过引导学生主动参与到临床病例的讨论中，在发现问题，提出问题，讨论问题，解决问题的过程中，学生的主观能动性得以充分发挥，进而从案例中学习到更多知识，培养自己的诊疗思维。但是针对于NEN这一特殊病种，其诊疗不只是肿瘤内科，还需要相关科室的参与，住院医师规范化培训学生在临床实践过程中如果只是在肿瘤内科学习，而不参与每周的MDT讨论，其得到的知识终究是片面的，教学效果不佳。

为了让住院医师规范化培训学生能更好学习NEN的临床诊疗相关知识，基于每周的NEN-MDT平台，我们在学生临床实践过程中，采取两两结合的方法进行教学，一方面，带教老师采用CBL教学法，通过教学查房、小课堂教学来进行案例分析，使其熟悉临床病例，培养学生诊疗思维；另一方面，要求学生参与每周的NEN-MDT会诊，通过多学科讨论，打破学科壁垒，让其对NEN有一个综合性认识，进而更好用于自己将来的临床工作，提高诊疗水平。目前，基于MDT平台实施CBL教学法已经成功应用于多种学科的教学中[8-12]。

3 基于MDT平台实施CBL教学法在NEN临床教学中的优势

3.1 激发学生学习的主观能动性，培养学生独立的诊疗思维我院NEN-MDT会诊每周进行1次，每次2～3例患者。在会诊前，要求参与住院医师规范化培训学生对拟会诊患者有全面的了解，写出诊疗经过及会诊目的，同时提前查阅相关文献，掌握NEN的最新指南和研究进展。会诊时，学员通过将既往所学知识结合病例分析，对患者病情做出自己的判断与治疗方案的选择，然后在MDT讨论过程进行学习。由于NEN较少见，且治疗方案复杂，需要学员了解相关分级、分期、手术适应证、术后治疗原则等才能做出临床决策。通过参与NEN-MDT平台，打破学科壁垒，拓宽了学生的思路，激发了其主观能动性，培养了其多学科临床思维和独立解决问题的诊疗思维。

3.2 引导学生关注前沿动态，培养学生科研思维科研是当今医学发展所不可或缺的部分，科研能力也是评价一个医生重要的指标。在住院医师规范化培训学生培养过程中，科研思维与临床技能及诊疗思维的培训同等重要。在MDT平台开展案例教学过程中，学生通过会诊前结合病例对相关文献的查阅，从而了解到当今前沿的诊疗方法，从高影响因子的文献中学习他们的科研方法及思路，从而培养自己的科研思维。我们要求学生在参与MDT会诊前需要对相关文献进行查阅，目的就是让学生在发表自己的观点时有证可依，明白证据的重要性，从而规范诊疗。

3.3 借助MDT强大学科团队，丰富学生诊疗经验NEN近年来发病率逐步提高，是一种异质性很强的肿瘤，可发生于全身多个部位，临床表现也多种多样，治疗方案也很多，主要有手术、化疗、放疗、靶向治疗、内分泌治疗、免疫治疗等。为了给患者制定最佳的治疗方案，我们需要联合肿瘤外科、放疗科、病理科、影像科等相关科室进行病例讨论，MDT团队会参与并指导此患者后续治疗，实现肿瘤患者的个体化治疗。由此可见，NEN患者的最佳治疗方案离不开MDT讨论。目前，我院已于今年申请成立神经内分泌肿瘤诊疗中心，NEN-MDT会诊已经开展5 a多，有着丰富的诊疗经验和强大的多学科团队，足以保证传授给住院医师规范化培训学生丰富的诊疗经验。

4 基于MDT平台实施CBL教学法在NEN教学中的反思及需要改进之处

4.1 学生与带教老师适应性不足住院医师规范化培训学生参与MDT讨论学习，很少有发言机会，更多是通过各个科室的带教老师在讨论案例的时候，思考带教老师的诊疗思路与自己的有无出入，不同在哪里，为什么不同，通过找出这些不同，从而找到自己需要学习的地方，但是，学生由于缺少勇气或是MDT平台时间问题，一般不会去主动向带教老师提问，目前来看学生参与感低，与MDT平台带教老师沟通交流少，这是基于MDT平台实施CBL教学法的问题之一。

4.2 教学效果评价体系不完善平台下学生是否进行案例的进一步学习，是否进行文献查阅，是否能够将所学应用在临床培训中，目前来说缺少很好的考核机制可以检验其教学效果，督促学生完成平台下学习。

5 结语

综上所述，基于MDT平台实施CBL教学法应用于NEN的临床教学，对住院医师规范化培训学生的培养至关重要，能够培养学生独立诊疗思维和科研思维，传授学生丰富的诊疗经验，但该教学模式也存在着不完善之处，需要我们在临床带教中进一步实践和改进。