压疮的中西医结合治疗进展

牛 力，王 刚

压疮[1]，又称褥疮、压力性损伤，是指皮肤和皮下组织在强烈、长期的压力作用下造成局部组织损伤，是临床常见的慢性难愈性创面。在我国古代，压疮被称为“席疮”，《外科真诠·席疮》中记载:”席疮乃久病着床之人，挨擦磨破而成，上而背脊，下而尾闾”，当时已经有较明确的认识。患者久病卧床，气血耗伤，机体脏腑功能虚衰，脉络不通，气血瘀滞，导致肌肤红肿；局部因外力而受损，经脉气血运行不畅，肌肤失于温煦濡养，最终破溃；严重者毒邪入营血，邪伏血络，气血壅滞，从而形成局部组织溃疡甚至坏死。

据统计，美国自1898年起的全国性普查得出，美国压疮的患病率为9.2%～15.5%[2]；欧洲接受姑息治疗患者的压疮发病率为21.8%[3]。目前我国相关研究显示，压疮占慢性难愈性创面的比例呈逐年递增趋势[4]。压疮好发于中风等长期卧床患者，此类患者自身活动受限，局部组织受到缺血和缺血-再灌注损伤，继而发展为压疮[5]。压疮好发部位多在骨隆突处，如骶尾部、足跟部、股骨大转子等。局部组织所受压力、年龄、营养功能、湿润环境等均是导致压疮的危险因素[6]。

1 压疮的分期

美国国家压疮咨询委员会(national pressure ulcer advisory panel，NPUAP)于2016年对压疮进行定义并临床分期，将其分为1～4期[1]，此外还包括不可分期压疮和深部组织损伤期。中医将压疮分期辨证为[7]：气滞血瘀期，多见于压疮初期；蕴毒腐溃期，开始出现局部破溃、损伤甚至腐肉形成，对应2～4期、不可分期和部分深部组织损伤期；生肌收敛期，指创面损伤逐渐缓解、缩小并开始愈合的时期。

2 压疮的治疗现状

目前在国内常用治疗压疮的方案有传统中医药疗法、负压封闭引流技术、敷料疗法、手术疗法等。预防是压疮最好的治疗方案，在“治未病理论”指导下，及时有效的干预可避免压疮的发生，如加强营养、定期翻身按摩或地榆油、紫草油等敷贴。通过文献了解[8]，压疮治疗方法可分为传统中医疗法、物理治疗、外用敷料、干细胞疗法及生长因子疗法等。

2.1 传统中医疗法 传统中医疗法具有完整理论体系及独特优势，历代医家通过经验总结、完善理论，辨证施治，达到防治压疮的目的。传统中医疗法主要分为两类：中医外治法及中医内治法。

2.1.1 中医外治法 中医外治法主要包括针灸、膏药、外用散剂、中药液冲洗、按摩推拿等，以托腐生肌、清热解毒、理气活血通络等为主，针对不同分期、证型选用不同治法。

艾灸疗法：又可分为传统艾灸疗法和热敏灸疗法[9-10]。1期压疮以艾灸疗法为主导，联合其他疗法辅助治疗。《外台秘要》载：“可疮上艾灸之，三日三夜，无不愈也”。灸法可贯穿于压疮全程各阶段治疗，且在压疮早期使用艾灸治疗，可增强疗效。现代研究表明，艾灸疗法可提高免疫功能，抑制感觉神经兴奋，促进局部血液循环、创面上皮细胞、毛细血管和肉芽组织生长[11-13]。艾灸疗法应以无损伤创面为中心，以局部出现红晕为度，每次施灸30min[14]。

针刺疗法：针刺时结合火针可取双侧(天枢、足三里、关元俞、三阴交等)穴位，平补平泻后取针。阎翠兰等[15-16]在实验报告中指出，火针较普通针刺刺激量大，以疮为腧，取穴数量不等，火针快速点刺病灶部位，速进速出不留针，然后外敷中药，此法能获得强烈持久的针感，促进创面愈合。

穴位按摩：对受压部位特别是发红皮肤进行按摩可促进局部受压部位血液循环，但可能会增加该部位压力等，加重压疮的发展。循经络按摩受压部位并配合穴位按摩，具有清热解毒、散瘀止痛消肿的疗效[17-18]。因此，对特定穴位按摩，促进血液循环同时避免过度刺激受压部位。

膏药、散剂：膏药和散剂具有加速坏死组织脱落、抑制炎症反应、促进肉芽组织生长等作用。在压疮初期应当多用活血化瘀药，以改善局部组织气血运行；当有邪毒入里、腐肉脓成时，应当清热解毒、托腐生肌、扶正祛邪；当气血两虚、邪去正衰之际，以益气养血之品以扶助正气，气血充足则肌肉以濡养。外用散剂可明显减缓疼痛程度、改善创面血供、促进肉芽生长、促进创面愈合[19]。

中药冲洗液：中药冲洗液对绿脓杆菌、金黄色葡萄球菌等病菌有不同程度的抑制、杀菌作用，并可降低毛细血管通透性，减少渗出，促进肉芽组织生长[20]。邓艳等[21]研究发现，利用负压封闭引流治疗配合中药冲洗液，愈合时间、肉芽组织生长时间均明显缩短。冲洗液前期选用清热、祛腐、解毒药，后期选用活血化瘀、收敛生肌药能有效缩短创面愈合时间[22-23]。

中药涂擦：紫草油、地榆油等具有凉血止血、清热解毒之功效，可预防、控制感染，减轻疼痛，促进创面愈合等作用。地榆有较强收缩血管作用，可降低血管通透性，减少炎性渗出，同时还有杀菌作用。

2.1.2 中医内治法 针对气滞血瘀型患者，当以活血化瘀、理气通络为主，桃红四物汤为主方。蕴毒腐溃型皮肤颜色紫暗，创面溃烂伴脓性分泌物渗出，治以清热解毒、凉血和营、托腐生肌。气血两虚型腐肉不易脱落，创面颜色较淡，愈合速度缓慢，面色晄白。宋洁如等[24]认为气血两虚型治疗以益气养血生肌为主，口服补中益气颗粒，缩短愈合时间并减少感染概率。

2.2 现代医学治疗

目前现代医学治疗主要包括营养治疗、创面敷料治疗、物理干预治疗、细胞治疗等[25]。

营养治疗：压疮的发生、发展及愈合时间与营养状态有密切的关系[26-27]，及时全面评估营养状况及营养摄入情况，积极纠正营养状态对压疮恢复起着至关重要的作用。

创面敷料治疗：目前可分为湿性、干性愈合敷料治疗。干性愈合敷料治疗主要起到保护及隔绝的作用，但易使创面形成“脱水坏死”状态，不利于上皮细胞生长。湿性愈合敷料治疗指采用湿性愈合新型敷料，如水凝胶敷料、水胶体敷料等，应用湿性愈合理论，为创面营造湿润环境，有利于坏死组织及纤维蛋白溶解，对创面的完整愈合起到促进作用。湿性敷料在吸收性、密闭性等方面具有明显优越性，能够有效预防感染，促进活性物质释放，同时改善创面微循环的低氧状态，为伤口及创面快速愈合创造较适宜的环境[28]。

物理干预疗法：主要包括激光照射、紫外线、高压氧、电刺激等。电刺激可直接刺激肌肉力量改变，间接影响压力的重新分布，同时还可增强胶原蛋白、DNA合成、ATP浓度等细胞活性，增加组织灌注，减少水肿，促进血管再生，诱导细胞分化，从而促进创面愈合[29]。高压氧治疗：高压氧治疗可提高血氧分压，使局部组织的物理溶解氧量增加，改善其血供不足或障碍，从而减少组织坏死。

负压封闭引流技术（VSD）：通过负压吸引的方式将创面渗出物、坏死组织和细菌等引流排出，并促进肉芽组织生长，为创面修复创造有利条件。此方法通过与中药冲洗液结合，能明显抑制创面炎症反应、促进创面愈合。

手术治疗：主要包括“外科清创术”及“局部皮瓣转移术”等术式。清创术是通过切除明确坏死组织，以减少坏死组织的重吸收，但周边正常组织受到损伤可能引发患者严重疼痛感，重建部位极易发生压疮复发、切口裂开等问题。局部皮瓣转移术是根据创面的部位、大小等特点，以就近、便于转移和供区缝合为原则，切取正常组织的皮瓣，移植到清创后创面部位，为提高存活率及成功率，常联合负压封闭引流技术等治疗方式。

3 展望

现有的中西医结合治疗压疮方案较多，但没有统一治疗标准、治疗方案及疗效评价。针对不同分期的压疮患者，相对于单纯运用中医或西医治疗，中西医结合治疗能协同发挥最大优势，避免单一治疗方法的不足和局限性，最有效地改善压疮临床症状、缩短创面愈合时间，提高创面愈合质量，为压疮的临床治疗提供了更有效的治疗方案。中西医结合治疗可能是未来临床治疗压疮的趋势，我们应进一步探索、完善中西医结合治疗方法，不断总结解决患者病痛。