肾移植术后早期移植肾切除原因分析

汪 逊， 王宣传， 戎瑞明， 许 明， 纪 元， 朱同玉

1. 复旦大学附属中山医院泌尿外科，上海市器官移植重点实验室，上海 200032 2. 复旦大学附属金山医院泌尿外科，上海 201508

肾移植是目前治疗终末期肾病最有效的方法。随着新型免疫抑制剂的出现和外科技术的进步，肾移植患者短期存活率明显提高，但长期存活率无明显改善[1]。因此，目前国内外移植中心主要关注肾移植患者长期存活情况，而对患者短期存活情况关注较少。

近年来，公民逝世后器官捐献(donation after citizen death，DCD)肾的应用增加，但DCD肾热缺血时间较长、肾质量下降，而且DCD供体多接受过监护室治疗，可能存在多重耐药菌感染，导致肾移植早期成功率降低，进而危及受者生命[2]。使有限的供肾发挥最大作用是移植医师亟待解决的问题，因此本研究通过分析单中心移植肾切除术前临床特征和术后病理结果，探讨移植肾早期切除的原因，从而为早期移植肾切除提供经验，以减少早期移植肾丢失的发生率。

1 资料与方法

1.1 一般资料 2008年至2018年复旦大学附属中山医院肾移植中心共实施570例肾移植手术，其中移植后早期(3个月内)移植肾切除20例(不包括早期受体死亡病例)。20例患者中，男性14例、女性6例，中位年龄为34.5(12～70)岁；慢性肾小球肾炎15例(75%)，糖尿病肾病2例(10%)，其他3例(15%)；术前血液透析17例(85%)，腹膜透析3例(15%)；DCD供肾9例(45%)，亲属肾移植3例(15%)，其他供肾8例(40%)。

1.2 肾移植术后处理 肾移植术后均采用钙调神经磷酸酶抑制剂(calcineurin inhibitor，CNI)+抗增殖类药物+激素三联免疫抑制方案。CNI包括他克莫司和环孢素；抗增殖药物为MPA类药物，如吗替麦考酚酯胶囊或麦考酚钠肠溶片。具体药物用量及激素用量参考以往文献[3]。所有移植肾切除手术均经腹膜外途径，术后常规留置引流管，应用抗生素预防感染。

1.3 观察指标 收集20例移植肾切除患者移植肾切除时间、临床表现、彩色多普勒超声(彩超)表现及术后病理结果等，分析移植肾切除的原因。

2 结 果

2.1 移植术后临床表现 20例患者肾移植术后移植肾中位切除时间为9.5(0～77)d。患者移植后4周内多表现为少尿或无尿，经引流管引流出较多血性液体，手术区疼痛等；移植1个月后，多表现为血肌酐升高，无其他明显症状。移植肾切除前患者血肌酐平均为941(274～1 224)μmol/L。

2.2 移植术后彩超表现 肾移植术后1周移植肾切除者9例，移植肾内血流稀疏，阻力指数(resistive index,RI)均为1.0。术后8～30 d移植肾切除者7例，5例移植肾内血流正常，2例血流稀疏；5例RI为1.0，2例RI为0.8～1.0。术后1～3个月切除者4例，2例移植肾内血流正常，2例血流稀疏；3例RI为0.8～1.0，1例为0.6～0.8。

2.3 移植术后病理特点及原因 移植肾血管栓塞10例(50%)，包括DCD肾3例；排斥反应5例(25%)，包括DCD肾3例，其中急性抗体介导的排斥反应3例、急性T细胞介导的排斥反应2例；出血后改变2例(10%)；移植肾感染2例(10%)，包括DCD肾2例，病原菌分别为鲍曼不动杆菌和毛霉菌。原发性移植肾无功能1例(5%)，包括DCD肾1例。

移植肾血栓患者主要表现为肾移植术后无尿、血肌酐不降、移植肾区疼痛等；彩超显示移植肾内无血流或血流稀疏，RI为1.0。形成移植肾血栓的原因为受者术前贫血和处于高凝状态或手术时间较长等。排斥反应患者主要表现为肾移植术后少尿或无尿、血肌酐不降；彩超显示移植肾内血流稀疏，RI增高。其中1例因二次移植出现超急性排斥反应；其余4例可能由高致敏状态和免疫抑制不足导致。移植肾感染原因主要为DCD供肾来源的感染。移植肾出血的原因主要为患者凝血功能较差或外科因素。移植肾无功能原因为供肾质量较差。

3 讨 论

各移植中心报道早期移植肾切除率不同，一般为3%～5%[4]；本院肾移植中心早期移植肾切除率为3.5%，其中DCD移植肾切除占45%。移植肾切除术前彩超检查对移植肾血流及肾间动脉RI有很好的评估作用。肾移植术后早期对彩超灵敏度较高，可作为移植肾切除的指征。正常肾动脉及其分支的血流阻力较低，峰值流速一般小于100 cm/s，RI一般为0.5～0.7[5-6]。本研究发现，移植术后早期移植肾多表现为RI增高，尤其是肾移植术后1周内切除者，RI均达1.0。

早期移植肾切除的主要原因有移植肾血管栓塞、出血、排斥反应和原发性无功能等[7-9]。本研究发现，血栓形成和急性排斥多出现在移植术后1周内，血栓脱落可危及生命，因此如果受者早期出现相关临床症状、肌酐不降、彩超示移植肾内血流稀疏、RI为1.0，应积极诊断并尽早实施移植肾切除手术。移植肾血栓形成常与受者术前状况相关，如贫血和高凝状态；另外，肾移植手术时间较长、血管缝合也与移植肾血栓形成存在一定关系[10]。Ardalan等[11]通过回顾性研究发现，肾移植术后血栓性微血管病变造成10.5%患者早期移植肾失功能发生。因此移植术前需认真评估受者一般情况，术后严格监测受者凝血状态，早期发现血栓形成的危险因素，预防血栓形成，减少移植肾失功能发生。新型免疫抑制剂的出现使早期急性排斥反应致移植肾切除病例减少。本研究中急性排斥反应引起早期移植肾切除5例，多为年轻受者，其中3例为急性抗体介导的的排斥反应、2例为急性T细胞介导的排斥反应，提示对于年轻受者，需要审慎评估受者术前免疫状态。

有研究[12]认为，DCD肾是早期移植肾丢失的危险因素。本研究早期切除移植肾病例中，DCD供肾占45%，也是本中心早期移植肾切除的危险因素。近年来，我国DCD肾增多，但DCD肾质量不佳、热缺血时间长，可能造成早期移植肾血管栓塞和肾无功能等[13]。本研究中DCD肾移植早期移植肾切除的患者中，血栓形成3例，发生体液性排斥致移植肾实质广泛出血坏死3例，感染致移植肾动脉吻合口出血2例，原发性移植肾无功能1例。感染引起的DCD肾功能丢失较其他类型供肾增加，由于DCD供体在ICU治疗时间常较长，存在多重耐药病原菌感染可能，而移植后受者处于免疫抑制状态，多重耐药病原菌感染不易治疗。我国多个移植中心报道了DCD肾移植受者术后感染病例，病原体包括屎肠球菌、金黄色葡萄球菌、大肠埃希菌、白色念珠菌、光滑球似假酵母菌和肺炎克雷伯杆菌等，严重威胁患者生命[14]。本研究中2例DCD肾移植术后感染患者，病原体分别为多重耐药鲍曼不动杆菌和毛霉菌，均出现动脉吻合口出血，移植肾切除后感染治愈。

综上所述，本研究发现，采用DCD肾是早期移植肾切除的可能原因之一，血管栓塞、排斥和感染是常见的早期移植肾切除原因。但是，本研究为单中心小样本病例回顾性分析，存在一定局限性，有待进一步积累病例，进行深入分析。