基于黄元御中气理论探析新型冠状病毒肺炎病因病机及防治

芮晓薇 柯雅妮 王洁宜 蔡利军

新型冠状病毒（SARS-CoV-2）感染导致的新型冠状病毒肺炎，简称新冠肺炎（COVID-19），以发热、头痛、干咳、乏力等为主要症状，同时可伴有呕恶纳呆、腹痛腹泻、便秘不畅等消化道表现[1]。国家中医医疗救治专家组组长仝小林院士及高级别专家组成员王玉光教授均强调了调治脾胃在救治新冠肺炎患者中的重要性[2-3]。脾胃乃中气之源，中气为脾胃升降之权，黄元御系统完整地论述了中气理论，《四圣心源》言：“中气旺则胃降而善纳，脾升而善磨，水谷腐熟，精气滋生，所以无病。”[4]认为一身之气全在中气升降之间，在疾病辨治中首重中土脾胃。本文以黄元御“中气”理论为切入点，探讨其与新冠肺炎病因病机之间的联系，提供基于中气理论辨治新冠肺炎的临证思路，与同道分享。

1 中气荣枯是新冠肺炎发病与否的内在基础

1.1 中气不足之因 此次新冠肺炎发病时间，正值土运不足之年，即人体中气不旺之时[5]，又处于年终岁末，操劳过度，思虑多欲，饮食不节，均可使中气亏损，外邪得以伤之。新冠肺炎高发人群多为50 岁左右的“老年或有慢性基础疾病”之人[6-7]，患者基础体质差而中气不足，是导致新冠肺炎发病的重要因素。

1.2 中气充足 不至成病 黄元御《伤寒说意》云：“本气之旺而外感之轻，不至成病。”若人体中气充足，升降有常，五脏气通，周流如一，则外邪不易乘虚而入，有可能不发病；外邪较强，滞于半表半里，未能顿发，若此时人体脾胃健运，中气充足，邪不胜正，则可达邪外出。如部分无症状新冠肺炎患者，因素体强盛，中气充足，虽感染了新冠肺炎病毒，但症状轻微且存在临床自愈的可能[8-9]。

1.3 中气不足 发而为病 《新型冠状病毒感染的肺炎诊疗方案（试行第八版）》（以下简称《第八版》）[1]指出该病属中医“疫病”范畴，疫戾之气，性暴戾，具有极强的致病力和传染性。若素体中气不足，无力抗邪，疫邪得以乘虚深入，直传中焦，内扰胃肠，出现脘痞、呕恶、便秘、泻下臭秽等胃肠道症状；若中焦不治，持续耗伤阳气，下焦真阳上济已损之阳气，倘若此时中气不能抗邪外出，势必使疫毒直达下焦，导致阳虚火衰，可见四肢寒厥、冷汗淋漓等内闭外脱之症。

2 中气不运是新冠肺炎发病的病机关键

黄元御认为，“平人下温而上清者，以中气之善运也”，若脾胃不和，湿从中生，中气不运，升降反作，累及五脏六腑[4]。黄元御云：“足太阴脾以湿土主令，足阳明胃从燥金化气，是以阳明之燥，不敌太阴之湿。及其病也，胃阳衰而脾阴旺，十人之中，湿居八九而不止也。”阴易进阳易退，胃阳易衰而脾阴易旺，中土阳虚，易生湿气。湿为重浊黏腻之阴邪，难以骤化，与热相合，蕴蒸胶着难解，往往更为缠绵，病程迁延，难以痊愈，这与新冠肺炎病程长、病情容易反复相合，研究显示，新冠肺炎病程平均约23 天，最长为36天[10]。素体中气不足之人，本患内湿，又受外邪（尤其湿邪）侵袭，内外合邪，中气不运，即脾升胃降之正常机能紊乱甚至丧失，食滞不化，物盛满而上溢或化痰化饮，困阻中焦，出现呕吐、脘痞、腹泻等消化道症状，进而金火阻滞，水木壅郁，全身各脏受累。

2.1 胃逆而肺金不敛 黄元御认为“胃逆而肺金不敛”，湿邪侵犯中土，中气不运，胃土为逆，加之湿性重浊，以致肺金肃降无权，咳嗽而出；同时，中土为困，营卫生化乏源，肺卫抗邪不及，邪气穿表入里；因此，新冠肺炎临床上有先出现发热、咳嗽，兼见腹泻的患者，也有首发症状为腹泻的患者。心肺同居上焦，金盛而侮火，横逆内陷心包；加之新冠疫疠之气暴戾之特性，可直中径入心包；若使用不必要的输液或过用抗生素及寒凉药物，寒湿相合，亦可“冰伏”，耗伤君火，出现大热烦渴、喘憋气促、神昏谵语等重症。

2.2 脾陷而肝木下郁 黄元御认为“脾陷而肝木下郁”，木长于土，若湿土郁陷，则木气遏抑，导致情绪不畅，出现喜怒口苦，胸胁满痛等症。若横逆犯胃克脾，则胃气上逆、脾失健运，出现呕吐、腹泻等症。此外，黄元御认为脾肝郁陷，则合相火而生下热，疏泄之令不行，是以便难。由于肝肾同源，若肝气郁而化火伤阴，则肝肾之阴皆伤，阴津伤则胃失濡养，受纳腐熟无权，和降失司，阴火上扰，浊气不降，壅滞中焦，进一步加重脘痞胀满、便难等消化道症状。

2.3 中土受损 犯及周身 黄元御认为，脾胃为四脏之母，“肺肝心肾，四象攸分，实则脾胃左右升降而变化者也”，四象离不开中土脾胃，若母气亏败，则四子失养。中土脾胃之气就是中气，若中土脾胃之气升降失司，清阳不升，浊阴不降，一身之气机尽皆壅滞，影响脏腑整体和谐，破坏阴平阳秘之整体状态，继而致病。较多新冠肺炎患者均出现多脏腑受累的情况，病原学研究显示，SARS-CoV-2 的S 蛋白可与血管紧张素转换酶2（ACE2）结合，导致病毒进入细胞，表达ACE2 的细胞和组织器官，诸如肺脏、肾脏、肝脏、心脏及胃肠道等均是新冠肺炎病毒的潜在靶点[11-12]；根据目前尸检和穿刺组织病理观察结果也可见新冠肺炎患者病变波及上述脏腑[1]。SARS-CoV-2 可损伤人体多器官多系统，为全身性疾病，这与中气受累波及五脏六腑的病机相类似。咸楠星等[13]从脏象角度将新冠肺炎的致病过程总结为“入于脾，发于肺，传于肝，治在心，愈在肾”，认为新冠肺炎具有明显的脏象传变特点。

3 补益斡旋 调理中焦是防治新冠肺炎的重要方法

《第八版》推荐医学观察期人群使用解表化湿，理气和中的藿香正气胶囊；建议危重型患者用药时加入补中扶正、托邪外出的人参；恢复期患者以香砂六君子汤为基础方，立足于脾，更加黄芪脾肺双补，易木香为藿香，醒脾开胃，寓通于补。纵观该方案提出的10 方，使用“甘草”者多达7 方，盖“甘草”得土气最厚[14]，可温补脾胃，补益中气。同时，《第八版》强调了预防及早期康复介入的重要性，提出要尽最大可能恢复患者体能、体质和免疫能力。以上均提示我们，在临床治疗新冠肺炎时应时刻以顾护中气为要，中气得以顾护则能进饮食，进而运化水谷，化生气血，养五脏而灌四旁，使人体阴阳调和，身体康健，生生不息，从而抵御外邪。

新冠肺炎医学观察期，宜积极锻炼，避免饮食寒凉，慎用苦寒药物，不妄作劳以培固中气，提高机体抵御外邪的能力，从而使外邪不易侵犯，或即使感邪也不至发病，即使发病也症状轻微，易趋康复。新冠肺炎初期，正邪交争，合理补益中气，可使邪气不易入里；进展期，首当补益中气以健中焦，鼓舞脾阳祛湿外达，及时截传；恢复期因中气亏虚，运化不利出现气短、乏力等肺脾气虚证候，当注重补土生金之法。无论各期，均当以固护脾胃，补益中气为要旨，加入固守中焦的药物；中土之气容易生湿，渗利湿气也是固运中土的重点。

黄氏提出“医家之药，首在中气，使中气轮转，清浊复位，是却病延年之法”。中气升降有序，则上下无碍，阳化有源，阴生有本，运化有常，五脏六腑皆受气受血，各归其位，各履其职[4]，病情易趋于好转。上海地区治疗新冠肺炎方案中取升降散之意，在原宣白承气汤、达原饮、葶苈泻肺汤的基础上增加姜黄、僵蚕二药，一升一降，使郁热得解，中气得畅[15]，疫气之流毒顿消；杭州市西溪医院拟定新冠2 号方，以恢复脾阳运化功能、调理肺气、恢复肾气，亦体现“畅中”之意[16]，在抗击疫情中发挥了重要作用。由此可见，新冠肺炎治疗以恢复升降为要，遣方用药宜加用调畅气机之品，由于中气在二土之交，土生于火而死于水，故宜升肝脾以助木火之生长，降肺胃以助金水之收藏，从而起到升降复，阴阳平，运化常，气血生，转归佳的功效。但应结合患者具体情况，辨证施治，如降逆时不可用寒凉之剂泻阳根而败胃气，亦不可单用清润之药滋生中土之湿使得肺胃愈逆。

4 小 结

黄元御“中气”学说历史悠久，经历代医家不断阐发论述，体系完整，对当代临床仍然具有重要指导意义。虽有言“外感用仲景，内伤黄元御”，但内伤外感往往互为因果，不可割裂。在此次新冠肺炎救治中亦是如此，辨证困难甚则无证可辨之时不妨考虑从中气入手，若中气治则病自向愈。