超声引导下赛丁格技术置入改良中等长度导管在食管癌患者中的应用

王 瑞，赵要松

(郑州大学第一附属医院心血管外一科，河南 郑州 450052；郑州大学护理与健康学院，河南 郑州 450001)

食管癌是我国常见的恶性肿瘤，大多数患者确诊时已处于中晚期，患者免疫力低，预后差。尤其肿瘤晚期患者在不可能治愈疾病时,姑息治疗可在其生命最后阶段提高生活质量,因此已越来越被临床所重视。在姑息治疗中,静脉输注仍为主要给药方式，因此，这类患者的静脉输液值得我们探讨关注。传统主要使用外周静脉置管，留置时间1 d，每天更换留置针，静脉炎发生率较高。对于后期化疗患者，留置的难度加大，首次置管成功率降低，增加了患者的焦虑。中等长度导管是一种外周静脉置管输液工具，为单腔或双腔，通常是从上臂肘部头静脉、贵要静脉或肘正中静脉穿刺。使导管尖端位于头静脉、贵要静脉或腋静脉(不超过腋静脉)，留置时间一般为1～7周。改良中等长度导管较传统中等长度导管置入长，其导管尖端延长至跨越腋窝水平而不进入中心静脉。中等长度导管和改良中等长度导管的尖端未进入深静脉，如经外周静脉穿刺的中心静脉导管(peripherally inserted central catheter, PICC)和中心静脉导管(central venous catheter,CVC)。为了不浪费医疗资源，不做导管尖端定位检查[1-2]。

对于部分食管癌患者，每月需要输入3～8 d化疗药物，连续输入3～6个月，对于此种治疗窗，经过对比发现改良中长导管更适合。对比外周静脉置管，改良中长导管更加安全，并发症少；对比PICC，改良中长导管价格低，患者舒适度及接受程度更高；改良中长导管不需要导管尖端定位，对于操作者护士来说也不需要考证，患者也无需带管出院，可实施性及推广性更高。本研究主要针对这类患者使用改良中等长度导管的护理经验总结，以提高患者的生活质量为目标，减少多次穿刺给患者带来的痛苦和不必要的并发症，可按照规范化的操作流程，进行科学化、规范化和程序化的操作。

本研究中，选用改良中等长度导管为5Fr型号导管，导管尖端位置位于锁骨下静脉，不进入深静脉。导管内置20～35 cm，外露3 cm。内置深度为穿刺点到锁骨中点的距离。均采用辅助手段塞丁格技术及超声引导技术引入改良中长导管穿刺。本研究对2019年1月至11月郑州大学第一附属医院心胸外科收治的50例食管癌患者进行超声+赛丁格技术+肘上穿刺，置入改良中等长度导管，在治疗中收到了良好的效果，现将结果报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料回顾性分析2019年1月至11月郑州大学第一附属医院心胸外科收治的50例食管癌患者，年龄33～56(45.4±5.4)岁，其中男31例、女19例。使用的化疗药有奥沙利铂、氟尿嘧啶及替加氟药物。

1.2 方法

1.2.1 操作前评估 评估治疗方案、患者因素、穿刺部位3个方面。治疗方案主要考虑给药，治疗方案与疗程。患者因素主要考虑静脉血栓史、血管手术史、乳癌手术、腋下淋巴结清扫术或有淋巴水肿、手臂肩部外伤史。穿刺部位主要考虑皮肤完整有弹性、易固定、静脉柔软粗直有弹性、无静脉瓣、无化学性静脉炎等。穿刺部位的选择从患者非惯用手臂开始，需避开以下部位：触诊时疼痛的区域；受损的静脉(如：瘀紫、静脉炎、渗出、硬化或条索状的静脉)；接受乳腺腋窝淋巴结清扫术、接受放疗或存在淋巴水肿的上肢，以及发生脑血管意外后的患肢；有慢性肾脏疾病患者，避免置入中线导管[3-4]。

1.2.2 操作方法相关注意事项 1)摆体位:协助患者仰卧，床头摇高小于30度，因为有些心功能差的患者，是无法耐受平躺体位的。术侧手臂外展45～90度。本次50例患者均手臂外展90度。嘱患者头朝向穿刺的对侧，以免破坏无菌区。50例患者中，有1例患者因大面积烧伤瘢痕形成，配合度低，双上肢无法伸直，胳膊可外展。穿刺时，肘部以上部位与身体成90度，全程需要1位助手协助固定姿势；2)选择静脉及穿刺点：上臂扎止血带，根据患者的静脉情况，首选贵要静脉，其次可选肘正中静脉、头静脉；先确定肱动脉，再确定静脉位置。穿刺点选择肘窝上3～4 cm。应用超声确定要穿刺的静脉，并用记号笔标记。注意，所选静脉不能是分支处、动静脉并行及管腔相对较粗处。测量：测量计划穿刺部位到导管尖端预期位置(同侧锁骨中点)之间的距离，导管修剪的长度为测量的长度加上外露的长度3 cm，同时测量双侧臂围并记录，以备后期护理；3)建立无菌区：考虑采用最大限度无菌预防措施[5]；4)消毒穿刺部位：先酒精再碘伏。注意：碘伏消毒至少持续2 min，以利于碘伏完全干燥达到充分杀菌效果；5)使用扩皮器之前，需要先局部麻醉，之后用刀片破皮。破皮的范围以满足需要最小，以免置管后穿刺处渗血。

2 结果

50例食管癌患者均使用5Fr型号导管，40例穿刺静脉为右上肢贵要静脉，6例患者为左上肢贵要静脉，3例患者为肘正中静脉，1例为左上肢头静脉；47例患者一次穿刺成功，3例2次穿刺成功，导管留置时间2～6(4.5±1.2)d。无静脉渗出拔管发生，3例患者导管脱出，5例患者穿刺口渗血，2例患者出现导管堵塞。

3 护理

3.1 并发症预防及护理

3.1.1 液体渗出 Prasanna等[6]的研究中，改良中等长度导管结束于大外周血管，可应用于微量泵的应用。外周血管使用微量泵泵入血管活性药物，药物渗出或外渗风险大，因此，对于使用微量泵的，要留置中心静脉。此研究中，有1例患者心功能差，使用改良中等长度导管泵入多巴胺及硝酸甘油，未发生液体渗出。规范操作，做好冲封管，每次使用之前观察有无回血，测量臂围，观察穿刺侧肢体有无异常，患者有无不适，发现问题及时处理。本组没有发生液体渗出。

3.1.2 导管相关性血行感染及穿刺点感染 在进行穿刺及换药操作时要严格进行手部清洁，穿刺时使用专用护理包，保证最大化无菌屏障；穿刺前充分消毒皮肤；严格执行无菌技术操作规程；本研究采用透明敷料，5～7 d更换1次[7]，出现置管处渗液压痛及其他感染征象时及早更换敷料以保证置管处贴合清洁无菌。应用导管治疗期间注意保持接头处无菌。本组患者采用专用静脉换药包，导管穿刺及维护时使用质量分数2%葡萄糖氯己定消毒剂，未发生穿刺点感染及导管相关性血流感染。

3.1.3 导管脱出 使用思乐扣、导管固定装置及弹力绷带，减少导管的脱出率。前10例患者未使用思乐扣，其中有2例患者导管脱出，1例脱出5 cm，之后给予拔除，1例脱出1 cm，继续使用，完成输液任务。同时使用弹力胶带(弹力纱布)最外层固定。嘱咐患者尽量减少置管侧肢体大幅度活动。做好管路脱出危险因素的评估，对存在管路脱出高风险患者采取相应护理措施。本组3例患者出现导管脱出：1例患者躁动，于置管第3天将导管拔除；2例患者导管意外脱出。

3.1.4 导管堵塞 本组患者2例发生导管堵塞。分析原因，护士没有严格冲封管。最终分别于置管后2 d和5 d拔除。

3.1.5 机械性静脉炎及血栓性静脉炎 置管时选择合适的静脉，置管后妥善固定导管，本组40例患者使用思乐扣，导管固定装置及弹力绷带固定。穿刺侧肢体避免剧烈活动，输液及睡眠期间避免长时间压迫置管侧肢体，穿刺侧肢体避免测量血压，每次进行导管维护时测量上臂围。不要用酒精消毒穿刺口，置管时，使用的无菌手套不带有滑石粉，提升穿刺成功率。本组患者未发生机械性静脉炎及血栓性静脉炎。赵安娜[8]研究发现，良肢位摆放，早期康复锻炼手臂锻炼，手臂抬高，促进血液循环，取得很好效果。

3.1.6 纤维蛋白鞘形成 纤维蛋白鞘主要表现为回抽无回血，冲管通畅，或出现穿刺点渗液甚至在冲洗导管时发生导管脱鞘滑出体外。本组研究中未出现纤维蛋白鞘形成。

3.2 护理体会

3.2.1 穿刺前应做好宣教工作 外周留置针需要更换5～8次，总费用超过中长导管，因此留置中长导管更有利于我科患者的输液治疗。但部分患者及家属认为中长导管穿刺时间过长，前期消毒准备工作繁琐，将其看作是一场手术，心理负担较大。因此穿刺前要做好患者及家属的宣教工作，同时配合有效的健康教育等干预手段，可以大大缓解患者紧张、焦虑的情绪，最终充分发挥中长导管的临床应用价值。

3.2.2 减少穿刺口的渗血问题 对于贵要血管太浅的、血管位于皮下小于0.5 cm的，穿刺难度较大，对超声机器的使用水平要求较高。本研究中出现5例穿刺口渗血情况，一方面可能是由于使用扩皮器之前，刀片破皮范围太小，扩皮器无法进入，但若是破皮范围太大，不仅患者会有不舒适的感觉还会增加穿刺口渗血地风险；另一方面可能是由于食管癌患者长期化疗导致凝血功能异常。为降低穿刺口渗血情况，应尽量减少破皮的范围，同时在置管后使用弹力绷带加压固定30 min。此外，对于顽固性渗血或凝血异常的患者，还可以使用止血棉止血。

3.2.3 特殊注意事项 嘱患者晚上睡觉时，穿刺的手臂不可长期受压；输液间期可给予握力器间断活动，从而促进血液循环，防止血栓形成；置管期间，上臂不要做大幅度的外展运动。此外，本研究中有1例患者对弹力绷带过敏，另1例患者对透明敷贴过敏，均需要给予针对性护理。

4 讨论

超声+赛丁格技术+肘上穿刺置入改良中等长度导管，提高了穿刺成功率和患者的满意度。本组患者由于疾病原因，血管条件差，前臂均为无可视或可触及静脉，所以外周留置静脉置管难度大。本研究在借鉴PICC穿刺经验的基础上，使用超声+赛丁格技术+肘上穿刺置入改良中等长度导管，将穿刺点选择在肘窝上方避开肘关节，结果50例患者中47例患者一次穿刺成功，大大提高了穿刺成功率。刘宗淑等[9]的研究中食管癌患者因术前或术后需要规律的化疗，而外周置管留置时间短且发生静脉炎的可能性大，因此选择中长导管提高穿刺成功率不仅避免了反复穿刺，减轻了患者因多次穿刺造成的心理痛苦和压力，同时也降低了费用，提高了患者及家属对护理的满意度及信任度。中长导管穿刺点是在肘窝上方避开了肘关节，不影响肘部的活动。本研究中由于食管癌患者血管条件较差，即使是B超引导下赛丁格技术置入中长导管，也有3例患者是2次才穿刺成功，提示我们应尽量使用改良技术提高穿刺成功率。

中长导管延长了置管的保留时间。本研究中患者置管时间(4.5±1.2)d，保留时间为穿刺成功时为始点，护理记录单里面拔除改良中等长度导管为终点之间的时间段。此次研究中，有3例是2次穿刺成功，留置的时间分别是5、5、4 d。留置时间最短的是2 d，穿刺一次成功。本组患者未发生穿刺点感染及导管相关性血流感染，从而延长了导管留置时间，因此中长导管符合食管癌患者的治疗窗。

对比其他输液工具，中长导管优势较多。Adams等[10]研究发现中长导管对比PICC及CVC，其导管血流感染率低。其原因可能如下：穿刺点在上臂，而上臂表皮定值菌少于颈部或腹股沟；中长导管留置的时间少于PICC导管及其他输液装置，能降低静脉炎、血流感染及深静脉血栓的发生率。此外，与PICC导管比较，中长导管由于导管尖端位于外周静脉不会发生气胸，且无须导管尖端定位，降低了患者住院费用；与外周短导管相比，中长导管减少了重复穿刺，既减轻患者痛苦与焦虑，又减少护士穿刺的压力，增强了患者的满意度。从成本上比较，中长导管置管均低于PICC或CVC[11]。对于中短期输液治疗的患者而言，普通的外周静脉留置针存在反复穿刺、疼痛，特别是使用一些刺激性药物容易引发静脉炎、药物渗出，此时外周中线导管的开展在静脉治疗方面使患者有了更优的选择。

通过对本研究50例食管癌患者回顾性分析发现，输入奥沙利铂、氟尿嘧啶及替加氟药物，输入连续时间频率最高的3～5 d/月是安全的。

本组1例使用体外膜肺氧合患者，2条插管位于右上腔静脉及右股静脉，与深静脉置管的尖端位置相冲突，最终使用中长导管。

综上所述，超声+赛丁格技术+肘上穿刺置入改良中等长度导管，能为患者提供可靠的静脉输液通道，保护患者血管，对临床静脉输液治疗是有效补充。中长导管符合食管癌患者的治疗窗，本例50例患者输入奥沙利铂及氟尿嘧啶药物是安全的。与其他静脉留置针相比，改良中等长度导管有较多优点。随着改良中等长度导管的不断使用及研究，应进一步明确完善改良中等长度导管的适应证、禁忌证和安置的患者选择。改良中等长度导管为食管癌患者提供了一种可行的血管通路选择。