复杂困难腹腔镜胆囊切除在基层医院中的应用

苑军正 赵国强 张楠

【摘要】目的：探讨基层医院复杂困难腹腔镜胆囊切除手术方法及临床应用。方法：对2018年1月至2019年1月 116例复杂困难腹腔镜胆囊切除术的临床资料进行回顾性分析。结果：116例无中转开腹，术中出血量20～350 ml，均未输血;手术时间35～150min;术后均留置引流管，引流量35～200ml，放置3～7d;术后4～8d 出院。1例胆漏，行内镜下逆行胰胆管造影+鼻胆管引流术后治愈，术后无出血及膈下感染、肠梗阻等严重并发症，均治愈出院。結论：复杂困难腹腔镜胆囊切除术在基层医院是安全、可行的。【关键词】胆囊炎;胆囊结石;复杂困难胆囊切除;腹腔镜

[中图分类号]R567.4[文献标识码]A[ 文章编号 ]2096-5249（2021）21-0203-02

腹腔镜胆囊切除术（Laparoscopic cholecystectomy， LC）是治疗胆囊良性疾病的金标准，在基层医院中，急性胆囊炎比例非常高，增加了手术困难和出血、胆道损伤的风险，这一类胆囊在临床上称为“复杂困难型胆囊”[1]，对于基层医生来说是一种考验。本文回顾性分析笔者在下乡期间（2018年1月～2019年1月）116例腹腔镜复杂困难胆囊切除术的经验与教训，报告如下。

1 资料与方法

1.1临床资料回顾性分析116例病例，56（48.3%）例男性，60（51.7%）例女性;年龄为26～78岁，中位年龄（52.4±11.6） 岁。术前均有不同程度的右上腹胀痛或阵发性绞痛;86（74.1%）例伴不同程度的发热;63（54.3%）例既往有急性胆囊炎发作病史;发作病程72 h 内34（29.3%）例，3d ～7d 共47（40.5%）例，7d～15d 共17（14.7%）例，1月～28年共18（15.5%）例;胆囊颈部结石嵌顿28（24.1%）例;血尿淀粉酶升高9（7.8%）例 （500U/L<P- AMY<1500U/L， 1000U/L&lt;U-AMY<3200U/L），转氨酶不同程度升高68（58.6%）例 （AST<240U/L，ALT<280U/L，ALP<340U/L， GGT<120U/L），总胆红素升高27（23.3%）例 （TBIL<48umol/L）;腹部手术史10（8.6%）例（食管癌术后病人1例，上消化道穿孔修补术后3例，胃大部切除2例，脾破裂术后1例，化脓性阑尾炎术后3例），既往手术史均大于半年以上;13（11.2%）例有糖尿病病史，21（18.1%）例有高血压病史，1（0.8%）例慢性肾功能衰竭;术前彩色多普勒或腹部 CT 检查提示：89（76.7%）例胆囊明显肿大（长径>12cm），27（23.3%）例胆囊充满型结石伴胆囊萎缩（长径3.0cm ～5.5cm），所有病例均有不同程度囊壁增厚（>4mm）。

所有手术病人均于术前行胰胆管水成像（Magnetic resonance  cholangiopancreatography， MRCP）。常规处理包括抗炎、静脉补液等对症治疗;积极控制合并症;伴随胆源性胰腺炎9（7.8%）例，按胰腺炎治疗指标正常、能进食正常5天以上行 LC 手术;1（0.8%） 例慢性肾功能衰竭病人术前24h 常规血液透析1次。

1.2手术方法术中全身麻醉，取头高脚低左倾各15°～ 30°，取脐上或下长约1.0cm 切口，有腹部手术史者，开放明视下进入腹腔，CO2气腹压力控制在10～13mmHg。探查若发现胆囊水肿、增大、张力高，则于胆囊底开孔减压。68（58.6%）例通过吸引器钝性解剖Calot 三角的方法，确认“三管一壶腹”关系，夹闭后离断胆囊管及血管;胆囊颈部结石嵌顿18（15.5%）例，无法挤入胆囊7例，术中采取在嵌顿结石上方1cm-2cm 处切开胆囊管;三角致密粘连21（18.1%）例，逆行切除胆囊，确认胆囊管及血管后再断离;冰冻胆囊三角9（7.8%）例，先切开胆囊取出结石，再行胆囊大部切除。74（63.8%）例行胆囊全切除，42（36.2%）例行胆囊大部切除，残留的胆囊后壁黏膜用电凝棒灼烧破坏其分泌功能。标本经保护后自剑突下切口取出，常规放置腹腔引流管。关闭气腹，手术结束。

2 结果

所有116例无中转开腹;出血量20～350 m l，平均（85.2±13.6）ml，均无输血;手术时间35～150min，平均（63.8±15.3）min;术中均留置腹腔引流管，引流量35～200ml，平均 （95.2±25.6）ml，放置3～7d，平均（4.8±1.3）ml，当引流量<5 ml/d，经彩超或腹部 CT 检查无局部积液后拔管;术后4～8d 出院。1例术后第3天出现胆漏，每天胆汁引流量<100ml，转上级医院行内镜下逆行胰胆管造影（ERCP）+鼻胆管引流术（ENBD），术后第7天腹腔引流管无引流液，经鼻胆管造影无胆漏，先后拔出鼻胆管及腹腔引流管。术后无出血及膈下感染、肠梗阻等严重并发症。术后病理证实均无恶性肿瘤。

半年后随访，109例（94.0%）无明显并发症，6例（5.2%）因联系方式更改而未能成功随访，1（0.8%）例于术后4个月出现寒战、高热、腹痛、皮肤及巩膜黄染，经MRCP 证实为胆总管结石，在上级医院经十二指肠镜行十二指肠乳头切开+取石后痊愈出院。

3 讨论

腹腔镜手术具有创伤小、出血少、恢复快等优势[2]。对于急性胆囊炎、萎缩性胆囊炎者，胆囊水肿、坏疽或萎缩，与周围组织形成炎性粘连、包裹，难以显露胆囊及胆囊三角[3];肿大坏疽的胆囊因质地脆而难以牵拉;胆囊及局部组织水肿，触之宜出血，使术野“血肉模糊”;或因上腹部手术史、胆囊炎反复发作、萎缩性胆囊炎（长径<3cm），使三管关系发生异常。以上种种情况让初学者或经验不佳者望而却步，特别是基层医师经验欠缺，术中配合差，特殊器械欠配置，被列为腹腔镜胆囊切除的手术禁忌证。

3.1加强腔镜技术培训及团队建设腔镜操作需要良好的空间感觉和对局部解剖结构的熟悉，需要很长的学习曲线。基层医院要想熟练掌握腔镜技术，必须要有系统的培训及规范手术流程，台下反复训练腔镜器械的使用。组建固定配合团队，熟悉手术操作流程及术者操作习惯;只有通过熟练的操作，默契的配合，才能在基层医院中走出自己的道路。

3.2手术时机的选择胆囊急性炎症导致胆囊被大网膜或肠管覆盖、粘连，不能很好显露胆囊三角[4]，给手术带来不同程度的困难。根据笔者临床经验，在急性胆囊炎发病72h 内者，术中因为组织水肿反而使解剖层次疏松而容易分离，出血相对较少;随着病程的延长，局部粘连的加重，组织间隙难以分离，对于基层医师造成很大心理压力。因此对于病史超过72h 者，若病人血象、体温升高，出现腹膜炎症状，则排除手术禁忌后尽快急诊手术，若没有则可以保守治疗，病情稳定后择期手术。

3.3手术操作要点

3.3.1腹腔粘连上腹部手术后容易造成腹腔粘连，多呈“丛林样或幕状”，较为疏松，可用电凝钩或超声刀游离松解[5]。处理网膜与腹壁粘连时，分清楚组织间隙后可直接沿腹壁断离粘连带;处理胃、肠管与胆囊粘连时沿壁层腹膜及胆囊表面游离，宁破胆囊而勿伤胃肠;分离粘连带出血时不能盲目钳夹止血，明确组织关系后再止血;对于广泛粘连者，可先从无粘连地操作，先游离出适合穿刺位置，再游离胆囊周围粘连;若粘连无法分离者，及时中转开腹。

3.3.2胆囊三角的显露根据肝动脉搏动来判断胆总管位置对于胆囊三角的游离有很好的坐标作用，一般搏动内上方为胆囊管位置。对于冰冻胆囊三角者，可切开胆囊取出结石后行大部胆囊切除。颈部结石嵌顿者，若結石不能挤入胆囊，可于结石上方1cm-2cm 处切开胆囊颈挤出结石[6]。

3.3.3是否必须行胆囊全切除根据笔者临床经验，对于急性化脓性和/或坏疽性胆囊炎来说，早期由于组织疏松可以行胆囊全切除，超过3～5d 后若强行全切可导致出血增多;对于萎缩性胆囊炎来说，由于没有明显解剖层次，此时只能选择大部切除，减少术中副损伤。残留胆囊后壁电凝烧灼，破坏其分泌功能[7]。

3.3.4胆漏处理术后若出现胆漏须保持腹腔引流管固定通畅，积极行ERCP 检查，排除是否存在胆道梗阻，放置鼻胆管引流，一般一周左右胆漏即可控制。若胆漏量大且早期发生时未能形成良好的包裹，出现腹膜炎、体温升高、血象升高等急腹症表现时，需急诊行腹腔镜腹腔探查+术中ERCP 检查[5]。

3.3.5 引流管的放置复杂困难胆囊切除，术后常规放置腹腔引流管，可以通过观察腹腔引流液的量、色、质，了解腹腔内有无出血、感染、胆漏等并发症，同时亦可通过腹腔引流管注入药物或冲洗而起到治疗作用。

综上所述，腹腔镜胆囊手术在基层医院已广泛开展，需要基层医生在临床中掌握规范的操作流程，遇到手术困难时要有耐心，对于复杂困难者，做好中转准备，把中转开腹作为保证病人安全的最高原则。

参考文献

[1] 张效东 ， 周宁新 ， 陈军周 ， 等.达芬奇机器人手术系统行复杂胆囊切除术三例[J].中华消化外科杂志 ， 2010， 9（5）：388-388.

[2] 张阳德.内镜微创学[M].北京：人民卫生出版社 ， 2011：787-792

[3] 黄三雄 ， 吴育连 ， 唐成武 ， 等.胆总管窗显露联合中路纵剖法在腹腔镜下困难胆囊三角解剖中的应用[J].中国微创外科杂志 ， 2015， 15（3）：220-223

[4] 郭保中.复杂困难结石性胆囊炎腹腔镜胆囊切除术的临床体会[J].腹腔镜外科杂志 ， 2017， 22（5）：360-363

[5] 姚奎 ， 程影 ， 陈勇 ， 等.复杂困难腹腔镜胆囊切除术53例临床分析[J].世界最新医学信息文摘 ， 2017， 17（06）：19-20

[6] 周正辉 ， 应佑华 ， 王征 ， 等.困难腹腔镜胆囊切除术的临床体会[J].中国微创外科杂志2015， 15（2）：177-178

[7] 周伟清 ， 葛步军 ， 刘世峰 ， 等.腹腔镜胆囊部分切除和全切除术在复杂胆囊手术中的应用[J].检验医学与临床 ， 2015， 12（23）：3551-3552

作者简介：苑军正（1976.07-），男，汉族，河南漯河人，硕士研究生学历，副主任医师，研究方向：普外科腔镜微创外科。