卒中中心建设在急性缺血性脑卒中急诊救治中的作用

姚小琼 谢杰勤 苏颀涵 刘娥秋 罗冰晶 李娜

[摘要]目的：通过我院卒中中心建设的近2年时间来，急性期救治中血管内治疗的质控指标变化来分析卒中中心建设在卒中救治中的促进作用;方法：收集2018年3月～2019年12月期间血管内治疗的病例224例，其中静脉溶栓180例，动脉取栓44例，对两年DNT时间进行统计学比较;结果：2019年的静脉溶栓例数及DNT均与2018年有极显著统计学差异;结论：卒中中心建设可以促进医院AIS患者血管内治疗救治水平的显著提高，推荐全国推广。

[关键词]卒中中心;静脉溶栓;DNT时间;质量控制

[中图分类号]R737.31

[文献标识码]A

[文章编号]2096-5249（2021）24-0211-02

急性缺血性脑卒中（Acuteischemicstroke）以其高发病率、高致死率、高致残率以及高复发率四高的特点，越来越受到国内外学者及各级行政职能部门的重视[1]，我院为响应国家号召，提高AIS患者的救治水平，减少死亡率及致残率，于2018年3月份开始积极筹备卒中中心建设，在建设过程中的近2年时间里，也经历了2018年底的首次评审未通过，及2019年的复审通过，当中发现相关技术指标发生了很大变化，从而体会到卒中中心建设过程本身，在AIS患者急性期救治中的作用，现将具体指标分述如下，以探讨卒中中心建设在AIS患者急性期血管再通治疗中的促进作用。

1资料与方法

1.1一般资料选取2018年3月桂林医学院第二附属医院自2018年3月至2019年12月期间，我院经卒中中心收治的时间窗内进行过静脉溶栓和动脉取栓治疗的AIS患者，AIS诊断标准及治疗方法按照2014年中国急性缺血性脑卒中诊治指南的诊断标准及治疗指南推荐[2]。纳入标准：1确诊为发病6h内的急性缺血性卒中;2急诊入院且启用rt-PA静脉溶栓和（或）急诊血管内治疗绿色通道流程的患者;3符合溶栓或血管内治疗的指征;4患者或家属签署知情同意书。排除标准：1院内起病的急性缺血性卒中;2未在我院行急诊头CT检查者;3未启用急诊卒中绿色通道流程者;4资料不完整者。

1.2资料收集记录患者的月度治疗人次、DNT时间、DPT时间。

1.3统计方法采用SPSS11.0软件进行统计学分析。符合正态分布的计量资料用均数+标准差表示，不符合正态分布的计量资料或计数资料采用中位数（四分位间距）表示，两组间比较采用非参数检验Mann-WhitneyU检验;计数资料组间比较采用c2检验;以P<0.05为差异有统计学意义。

2结果

（1）共收集病人224例，2018年45例，均为接受静脉溶栓治疗的病人，2019年179例，其中接受静脉溶栓治疗的135例，动脉取栓治疗的44例;2018，2019年度AIS患者急诊接受静脉溶栓治疗的病例数及技术指标见表1。

结果证实2018年静脉溶栓的数量和DNT时间均与2019年有极显著差异。

卒中中心是对卒中单元概念的延伸，不仅包括卒中患者住院期间的管理，也包括院前急救和患者出院后的社区医疗、家庭医疗。我国卒中中心的建设是自2001年北京市科委建立科研项目“中国卒中单元的模式、实施和效果”开始的。届时北京天坛医院成功地建立了国内第一个卒中单元;2003年启动了北京组织化卒中医疗工程（BOSS），在北京市11家医院建立卒中单元，2004年4月28日由卫生部、中国医师协会、北京天坛医院联合启动了中国卒中中心建设项目（CSCP）。CSCP的指导思想：培训、示范、评估、指导、规范[3]。2016年月由国家卫生计生委牵头成立了脑卒中防治工程委员会，简称脑防委，对各级医疗中心的卒中中心建设工作进行全面的组织化管理：制定卒中中心建设条件、建设要求、组织管理规范，对卒中患者的救治进行系统全面细节的管理，在短短的4年间，已经创下了30家示范单位+265家高级卒中中心挂牌单位+171家高级卒中中心建设单位的优良业绩。自卒中中心推荐指南首次发布以来，卒中患者预后发生了很大的变化[4]。通过优化卒中诊疗流程，可以显著地提升医疗机构对于卒中的诊疗水平、缩短卒中诊疗各环节的时间、缩短DTN（Door to needle time）时间、提高血管内治疗率、提高血管内治疗的质量，从而改善患者预后，为急性缺血性脑卒中患者带来更多的获益[5]。此外国家脑防委还对各级卒中中心建设进行了明细的规定，从静脉溶栓例数、DNT时间、动脉取栓例数、DPT（Door to puncture time）时间、内膜剥脱术例数到病例书写、数据填报等，所有与急性期救治相关的环节均有详细而切合实际的规定，并根据上述指标的优劣定期进行排名，建立示范单位，设立标杆，组织各种学术形式的交流、表彰，创造各种互相学习互相交流的机会，使得各分中心均能够各取所长，共同进步。

我院自2018年3月成立脑血管科开始筹备建立卒中中心的以来，各项指标均有明显的提高，原定计划拟于2018年年底实现目标的，然而2018年的各项质控数据并不如人意，无法达到卒中中心标准，2019年开始医院高度重视，由业务院长挂帅，进行卒中中心的建设，从制度、流程到院前合作，无一不亲自抓落实，并且在流程上面进行了优化，在急诊真正开通了血管再通救治的绿色通道，对绿道的医生护士进行定期培训，缩短院内延误;广招贤士，组建由脑血管病科医生、急诊护士、康复师在内的系统脑血管病救治人才体系，并号召大家参加各种形式的学术交流，走出去请进来，使大家找出自己的不足，拓宽了眼界;制定了明确的奖惩方案，提高积极性;购买相关仪器设备来缩短救治流程及时间;此外还积极下社区医院、社区进行宣讲，提高病人、家属及社区医务人员的意识，做到从源头减少时间上的耽误等众多举措，终于于2019年底达到了脑防委高级卒中中心的各项要求，成功授牌，从2019年的质控数据可以看出静脉溶栓的例数从月均5例增加到了11.25例，动脉取栓例数也增加到了3.67例（2018年数据登记不确切，无法进行比较），DNT时间从2018年的74.22分钟缩短到了2019年的58.08分钟，DPT时间虽然尚不尽如人意，130.4分钟，距离脑防委规定的120分钟还存在差距，分析原因可能与我院的急诊室距离CT室、导管室以及脑血管病区的距离较远，以及急诊一线接诊的医生非脑血管科医生有关，而且因为每个月的例数有限，一旦有一例病人因为各种原因造成延误，就会造成月统计数据DPT时间过长的弊端，虽然硬件上的问题无法解决，我们从流程上下功夫，尽可能地减少延误，从每个月的数据来看，出现了下降的趋势。因此通过近2年的卒中中心建设，我院的血管内治疗的成效也充分展现了出来：首先从无相关数据库到建立了自身以及脑防委的共同数据库，数据库数据规范完备，有了完备的数据库，便为临床科研打开了一把锁，而在数据统计处理中，会发现新的问题，通过数据库的不断增加和完善，除不断推进临床科研水平，也为临床治疗提供新思路新方法，从而形成科研与循证医学的良性循环;其次病例书写也逐渐规范起来，病例是法律文件，以目前医疗形式看，举证倒置，病例书写的规范及详细与否直接决定着医疗纠纷的评定，规范详细全面的书写无疑是医生护士的保护伞;最后也是最重要的通过卒中中心的建设，使得我院的医护人员的疾病管理意识以及急诊救治水平上了一个新的台阶，更多的病人得到血管再通治疗，得到更好的神经功能康复，从而改善了病人的预后，此外卒中中心还对卒中的慢病管理提出了细致全面的要求，通过筛查及有效的一级、二级预防，使得卒中的发病率及再发率得以降低。

综上所述，卒中中心建设无论在病人的急诊救治、功能康复方面，还是医院整体卒中救治水平及科研水平方面均有着促进作用，建议所有医院根据自身情况加入到卒中中心建设中来。

参考文献

[1]王陇德.中国脑卒中防治报告[R].北京：中国协和医科大学出版社，2016，6（7）115-115

[2]国家卫生和计划生育委员会神经内科医疗质量控制中心.中国卒中中心建设指南[J].中国卒中杂志，2015，10（6）：499—507.

[3]中华医学会神经病学分会，中华醫学会神经病学分会脑血管病学组.中国急性缺血性脑卒中诊治指南2014.中华神经科杂志2015，61（4）：246-257.

[4]陈现乐.美国脑卒中中心认证制度及对我国的借鉴意义.中国中西医结合急救杂志，2016.23（2）：115-116.

[5]罗高权，曾凡杰，武肖娜，等.组建脑卒中中心对急性缺血性脑卒中患者诊疗指标的影响.实用医学杂志，2018.34（6）：885-889.

基金项目：广西壮族自治区卫生健康委员会资助项目（Z20200867）

通信作者：李娜，E-mail：lina6688@163.com