专病门诊对脑卒中二级预防用药依从性的影响*

龙秀英，曾 倩，宋春江，刘 梅，李秋茹，钟晓闵，曾尚霞，王思迅

（四川省成都市第六人民医院神经内科，四川 成都 610051）

脑血管病已成为我国居民第一位死亡原因，其中缺血性脑卒中是最常见的脑血管病类型［1］，我国缺血性脑卒中年复发率达 17.7%［2］，有效的二级预防是减少复发和死亡的重要手段［3］。缺血性脑卒中二级预防的目标人群是已发病的患者，其内容包括进一步识别和治疗已发脑血管疾病及其危险因素。但目前缺血性脑卒中的控制仍较棘手，患者服药依从性差是复发的重要原因［4］。本研究中评价了卒中专病门诊提高缺血性脑卒中患者二级预防药物依从性的效果，为制订针对缺血性脑卒中规范的二级预防治疗策略提供参考。现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

纳入标准：符合1995 年全国第四次脑血管病学术会议制订的缺血性脑卒中诊断标准［5］，并经头部CT和/或磁共振（MRI）确诊。其复发定义为出现新的神经功能缺损症状；首次发作的症状与体征加重，且排除进展性脑卒中；均经头颅CT 和/或MRI 检查证实。本研究经医院医学伦理委员会审核，患者或其家属签署知情同意书。

排除标准：意识障碍；严重心、肺、肝、肾功能障碍。

病例选择与分组：选取医院2017 年至2019 年神经内科脑卒中专病门诊随访的缺血性卒中患者276 例，采用Essen 卒中风险评分（ESRS）量表评估脑卒中危险因素筛查和复发风险［6］。根据ESRS 评分差异或按是否依从分组。详见表 1。患者年龄 45 ～89 岁，平均（73.11±9.94）岁，其中 ESRS 评分 1 ～2 分组为（63.12±83.48）岁，明显小于ESRS 评分 3 ～6 分组的（76.83 ±7.62）岁（t=166.234，P=0.000），病程 1 ～ 2 年；随访 1 年。

表1 两组患者一般资料比较［例（% ）］

1.2 方法

非心源性缺血性脑卒中患者予口服阿司匹林肠溶片（拜耳医药保健有限公司，国药准字J20130078，规格为每片100 mg）100 mg，硫酸氢氯吡格雷片（深圳信立泰药业股份有限公司，国药准字H20000542，规格为每片25 mg）25 mg 或硫酸氢氯吡格雷片（深圳信立泰药业股份有限公司，国药准字H20120035，规格为每片75 mg）75 mg，均每日1 次。合并房颤患者予口服华法林钠片（上海上药信谊药厂有限公司，国药准字H31022123，规格为每片 2.5 mg）1.875 ～ 2.5 mg，每日 1 次；合并高血压和/或糖尿病、高脂血症患者同时使用降压药和/或降糖药、他汀类调脂药。

1.3 观察指标与疗效判定标准

记录患者在卒中专病门诊随访期间使用抗栓药、他汀类调脂药、降压药、降糖药的依从性和脑卒中复发情况。药物依从性标准，遵医嘱服药天数不少于总随访天数的80%为药物依从性好，反之则为差［7］。

1.4 统计学处理

采用SPSS 20.0 统计学软件分析。计数资料以率（%）表示，行 χ2检验；计量资料以表示，行 t 检验。P ＜ 0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 二级预防药物使用情况

276 例缺血性脑卒中患者中，ESRS 评分≥3 分组与ESRS 评分＜3 分组在脑卒中专病门诊随访期间抗血小板药、他汀类药物、降压药、降糖药的使用率无显著差异（P ＞0.05）。详见表 2。

表2 缺血性卒中专病门诊二级预防药物使用情况［例（% ）］

2.2 二级预防药物依从性与脑卒中复发情况

276 例缺血性脑卒中患者中，二级预防药物（除抗凝药外）依从组患者的脑卒中复发率显著低于未依从组（P ＜ 0.01），详见表 3。共复发 13 例，复发率为 4.71% 。

表3 二级预防药物依从性与脑卒中复发情况［例（% ）］

3 讨论

随着人口老龄化的进展和生活方式的快速改变，缺血性脑卒中和短暂性脑缺血发作（TIA）发病率与患病率逐年升高，复发率亦相应增加，辨别和控制危险因素是降低两病发作和复发的有效措施［8］。故早期评估缺血性脑卒中复发风险，并干预其危险因素，可有效预防脑血管病的复发，有利于该病的整体防治。ESRS 量表目前广泛用于非房颤所致缺血性脑卒中患者复发风险的评估，其中包括许多缺血性脑卒中常见的危险因素。无论对于门诊和住院患者，ESRS 均可较合理地预测其卒中复发风险［9］。中国国家卒中登记（CNSR）数据库显示，ESRS≥3 分患者卒中复发和血管事件发生风险显著高于＜3 分患者，近50%的缺血性卒中患者处于复发高危状态［10］。目前，缺血性脑卒中的二级预防仍存在药物应用不足、慢性基础疾病控制率低、长期随访依从性较差等情况。ESRS 量表可有效评估患者发生终点事件的风险及缺血性脑卒中患者的预后［11］。本研究结果显示，医院脑卒中专病门诊随访的缺血性脑卒中患者中大部分系缺血性脑卒中复发的高危患者（ESRS≥3 分即为高危）。

尽管流行病学及其他临床研究已发现多个缺血性脑卒中危险因素，并证实综合和全面的管理是二级预防的关键，但临床实践中仍需抓住重点，使预防措施既达到治疗效果又符合卫生经济学要求。目前，降压治疗、抗栓治疗（包括抗凝和抗血小板治疗）、调脂治疗，以及戒烟、限酒等生活方式的改变是重要的预防措施［12］。二级预防药物能预防脑卒中的复发、减少病死率，为降低脑卒中的再发风险，应重视并提高患者用药依从性［13］。降血压、抗栓药物等虽能有效降低脑卒中复发率，但临床医师缺乏健康教育意识、患者依从性不强等，使得脑卒中患者出院后预防复发的措施应用不当或不足。脑卒中二级预防的药物治疗临床实践和二级预防的指南间仍存在明显差异［13］。

《中国缺血性脑卒中和短暂性脑缺血发作二级预防指南2014》推荐意见［14］指出，规范的二级预防流程，可能会提高二级预防药物的实施率（Ⅱ级推荐，B 级证据）。如何提高实践对指南的依从性是真正实现脑卒中二级预防的重要问题。国内一项缺血性脑卒中二级预防治疗的依从性研究显示，采取ABCDE 策略对缺血性脑卒中或TIA 患者进行规范干预后，明显缩小了二级预防循证证据与临床实践间的差距，患者出院1 年药物治疗符合率维持在较高水平［15］。用药依从性好是预防缺血性脑卒中复发的独立保护因素，患者对降压药和降糖药的依从性要好于抗栓药及调脂药［16］。国内另一项调查显示，常州地区缺血性脑卒中复发高危患者二级预防药物治疗已取得一定成效，长期随访并建立良好的医患沟通可提高二级预防药物治疗的依从性，提高缺血性脑卒中复发高危患者抗血小板药物的使用率［17］。卒中门诊随访可促进患者对使用抗栓药物的依从［18］。医师培训能提高缺血性脑卒中二级预防处方的规范性，专病门诊能进一步提高患者出院带药及随访期用药的依从性［19］。

本研究结果显示，在卒中专病门诊随访的缺血性脑卒中患者，抗栓药和他汀类药用药规范，且二级预防药物（除抗凝药外）依从组的脑卒中复发率明显低于未依从组。医院卒中专病门诊医师系高年资神经专科医师，遵循缺血性脑卒中二级预防指南制订规范的二级预防流程，根据危险因素状况进行脑卒中复发风险评估及定期针对性地规范二级预防指导治疗，采取ABCDE 策略，使用抗栓药物、他汀类药物、降压药、降糖药的同时对患者进行健康教育。通过脑卒中专病门诊随访采取规范二级预防干预措施者，缺血性脑卒中二级预防药物包括抗栓药物、他汀类药物、降压药、降糖药用药依从性均较好，脑卒中1 年复发率较低。但本研究系临床观察性研究，缺乏随机对照组比较，尚需纳入非脑卒中专病门诊随访的缺血性脑卒中患者二级预防药物依从性进行对比研究。

综上所述，二级预防药物的使用总体上能有效降低缺血性脑卒中的复发率，ESRS 评分可有效预测缺血性脑卒中再发风险，临床工作中神经科医师对该类患者宜尽早做ESRS 评分评估缺血性脑卒中患者再发风险，积极指导脑卒中的二级预防和分层治疗。建议缺血性脑卒中患者坚持定期到脑卒中专病门诊随访，提高缺血性脑卒中患者二级预防药物包括抗栓药、调脂（他汀类）药、降压药、降糖药治疗的依从性，控制血压和血糖等是充分实施脑卒中二级预防的有效措施。脑卒中专病门诊随访能提高缺血性脑卒中二级预防处方的规范性及患者二级预防用药的依从性，有利于干预脑卒中危险因素及降低缺血性脑卒中的复发率，以发挥二级预防的作用。