安佳琳,杨成城,余 文,刘宝清,刘会良,张 栋,陈子彦
小肠梗阻(small-bowel obstruction,SBO)是一种以肠蠕动不全为特征,肠蠕动的推进力无法克服自然流动阻力所形成严重的肠动力障碍的一类常见急症疾病[1]。SBO病因包括管腔内、外机械压迫、粘连引起的机械性梗阻(发达国家最为常见)以及疝气、恶性肿瘤、各种感染性及炎症性疾病等[2]。1981年Bizer等[3]报告非手术治疗在很大比例的SBO患者中获得成功。随着影像技术的进步、粘连性疾病的高发流行、腹腔镜技术的普遍应用等,65%~80%的SBO患者经过保守治疗后病情好转,但及时给予手术干预对于降低该病的发病率及死亡率至关重要,仍是外科临床治疗的难点[3-4]。本研究采用理气攻下外治法联合肠外营养治疗SBO患者,并与单纯肠外营养治疗进行比较,以明确中西医结合是否更具有临床优势,为临床应用提供实践依据。
1.1 病例收集 选取2017年10月至2019年10月北京中医药大学东方医院外一科收治的120例SBO患者,依据排除标准剔除12例后纳入108例患者进行分析,年龄62(21~93)岁,其中男性52例,女性56例。随机分为两组,每组54例,对照组中男性24例,女性30例,中位年龄61岁,研究组中男性28例,女性26例,中位年龄63岁,两组性别及年龄差异无统计学意义,本研究经我院伦理审查后批准。
1.2 纳入标准 (1)临床症状有腹痛、腹胀、恶心呕吐、肛门停止排气排便4个症状或其中的1~3种;(2)体征表现为腹部压痛,肠鸣音减弱和亢进,腹部触及扩张肠管、肌紧张反跳痛、闻及气过水声等;(3)X线腹部平片或腹部CT检查提示腹部肠管扩张,影像学特征提示SBO,伴有多个或宽大气液平面等[5];(4)无绞窄性肠梗阻、术后早期炎性肠梗阻征象者;(5)患者依从性好,顺利完成整个诊疗过程;(6)经伦理委员会批准并签署知情同意书。
1.3 排除标准 (1)不符合本疾病诊断标准及纳入标准;(2)孤立性大肠梗阻、内疝、肠扭转、肠坏死、肠穿孔、腹膜炎患者;(3)合并严重的心、脑、肺、肝、肾和血液循环系统等严重原发性疾病;(4)精神病及重度抑郁等;(5)合并妊娠或哺乳期患者;(6)无法配合治疗等[6]。
1.4 疗效判定标准 参照文献[7]中的疗效评定标准并加以修订。(1)治愈:腹胀、腹痛、呕吐症状消失,进食半流食无明显不适,X线腹部平片或CT检查均显示肠梗阻征象消失;(2)好转:SBO症状及体征明显缓解,胃肠功能基本恢复,腹部X线腹部平片或CT检查显示气液平面消失,肠管有轻度扩张;(3)无效:症状、体征无改善甚至加重,X线腹部平片或CT检查提示腹部仍可见气液平面。
1.5 中转手术指征 参照文献[8]标准并适当修改。(1)腹痛发作剧烈,并呕吐频繁;(2)有休克表现,腹膜刺激征,腹部压痛固定、有肠型、腹部扪及包块,腹平片显示有孤立扩张肠袢;(3)粘连性肠梗阻保守治疗5 d内,病情无缓解,超声提示腹水明显增多,腹腔穿刺有浑浊或血性液体;(4)肠扭转、不能复位的肠套叠、血运性肠梗阻;(5)老年患者腹痛频繁,压痛固定,出现腹水。
1.6 治疗方法
1.6.1 对照组 用外科基础治疗联合肠外营养支持治疗,方法包括禁食水、胃肠减压,抗感染、补液、维持水、电解质酸碱平衡等联合肠外营养支持治疗(治疗方案与研究组一致)。
1.6.2 研究组 在外科基础治疗(同对照组)方法上联合肠外营养治疗方案,肠外营养要做到精准化、标准化营养支持疗法,增加了管理的及时性,设置预混合的溶液加以储存,至于所用配方的各种成分,通常补充维生素、矿物质和电解质。能量需求可以达到理想体重的30 kcal/(kg·d),每天的氮需求相当于蛋白质的摄入量1.5 g/kg[9]。每日摄入量蛋白质∶脂肪∶葡萄糖热量的最佳配比是20%∶30%∶50%[10]。
中医理气攻下外治法为“多法联治”,采用“三联模式”针对所有对照组患者进行治疗,包括中药灌肠、中药敷脐并耳穴压丸中医外治之法。
1.6.3 中药灌肠 通过中药直肠滴注灌肠治疗,包括湿热气滞型、虚寒气滞型、气津两亏型。
(1)湿热气滞型,其证候表现以腹痛腹胀为主,排气排便减少并伴有恶心呕吐,呕吐为胃内容物,或可见肠形,听诊肠鸣音略微亢进,舌质红,苔黄腻,脉浮数。治法宜“清”,以清利湿热、润下通便为主,常选用肠梗阻1号:苦杏仁8 g,生薏苡仁30 g,豆蔻6g,姜半夏9 g,滑石粉15 g,淡竹叶10 g,通草6 g,茯苓12 g,厚朴15 g,枳壳15 g,大黄15 g,莱菔子24 g,甘草6 g,芒硝10 g。
(2)气阴两虚型,相当于肠梗阻缓解后恢复期,其证候表现为腹胀、腹痛缓解,肛门恢复排气排便,但大便无力、干结。同时伴有口干唇燥、神疲、乏力、气短、懒言,舌质淡红少津,苔白腻,脉细数。治法宜“补”,以健脾益气、养阴润肠为主,常用肠梗阻2号:黄芪30 g,地黄15 g,麦冬15 g,玄参15 g,白芍15 g,当归15 g,山药18 g,大黄15 g,厚朴15 g,枳壳15 g, 太子参18 g, 莱菔子18 g,芒硝10 g。
(3)虚寒气滞型,其证候表现为腹胀、腹痛明显,肛门无排气排便,呕吐,偶伴有畏寒怕冷。可见肠形及其蠕动波,触诊腹部压痛和触及扩张的肠袢,叩诊呈鼓音,听诊肠鸣音亢进和闻及气过水音乏力、气短、懒言,舌质淡红少津,苔白腻,脉沉弱。治法宜“温”,以健脾益气、温阳润肠为主,常用肠梗阻3号:桂枝9 g, 白芍18 g, 生姜6 g, 大枣 10 g, 炙甘草 6 g, 黄芪 18 g, 当归 12 g, 山药 18 g,厚朴15 g,枳壳15 g,大黄15 g, 莱菔子24 g,芒硝10 g。
以上三种类型灌肠方针对研究组所有患者根据其具体舌苔脉象辨证论治,采用中药直肠滴注分型施治,2次/d,30 min/次。
1.6.4 药敷脐疗法 是在三型辩证论治的基础上将灌肠颗粒方加丁香10 g,封闭后平铺于脐部神阙穴。置于温灸器中给与神阙穴敷脐治疗,1~2次/d,30 min/次。
1.6.5 耳穴压豆治疗 选取耳部穴位对应直肠、大肠、便秘点及肺穴进行压丸治疗,具体方法为:每次用乙醇进行耳部消毒,用王不留行纸中的小药丸压于穴位,贴好,拇指及食指于耳穴两侧轻轻按压捻揉,3~5次/d,2 min/次,3 d后可取下,一只耳朵发红发涨后可按压另外一侧,不建议双侧同时按压。
1.7 统计学方法 采用SPSS 22.0软件进行统计学分析,计数资料用例(%)表示,比较用卡方检验或Fisher确切概率法,以P<0.05为差异有统计学意义。
2.1 两组患者疗效比较 研究组的总有效率高于对照组,差异有统计学意义(P<0.05),说明其治疗效果明显优于对照组,见表1。
表1 两组患者疗效比较
2.2 两组患者中转手术率比较 研究组的中转手术率低于对照组,差异有统计学意义(P<0.05),说明研究组的治疗效果优于对照组,见表2。
表2 两组患者中转手术率比较
3.1 西医治疗原理
3.1.1 针对性药物治疗 药物治疗旨在改善胃肠动力,抑制细菌过度生长,控制肠道炎症和腹痛症状。药物治疗的有益效果试验一直在尝试,但没有一定之规,也无法预测预期的结果。绝大多数患者一般推荐使用促动力学药物改善胃肠动力的试验[11-13]。抗生素是治疗SBO的主要药物。理想情况下,应使用新霉素和利福昔明等不可吸收的抗生素,但经验性治疗包括许多抗生素,如头孢唑肟钠、阿莫西林、克拉维酸、左奥硝唑、四环素、强力霉素和环丙沙星[14]。小肠细菌过度生长(SIBO)也是导致SBO恶化的最常见原因,每四周用抗生素进行一次周期性治疗可预防此类恶化。
3.1.2 肠外营养支持疗法(PN) PN被认为是一种有效的肠外高营养技术,已被证明是为急性或慢性肠衰竭患者提供能量基质和微量营养素的有效和相对安全的方法。美国肠外和肠内营养学会(ASPEN)和欧洲临床营养与代谢学会(ESPEN)已经描述了PN的使用[15-17]。PN可作为继口服和肠内营养之后的第三种营养途径。对于不能充分进食或不能耐受肠内营养的患者(严重厌食、味觉障碍和早期饱腹感等),TPN是一种可接受的替代方案[18]。ESPEN指南建议使用营养风险筛查(NRS)2002工具,同时进行主观全面评估,若血清白蛋白<30 g/L,可以评估为营养不良[19-20]。TPN的出现以及肠外和肠内喂养的进展,加上细胞生物学和生物化学知识的增加,使临床医生能够治疗营养不良和改善外科患者的预后[21]。在治疗期间,应根据患者定制的计划仔细选择营养支持[22]。有研究称PN导致体质指数(BMI)增加,此外,在伴有外科切除或肠道严重并发症的严重IBD病例中,PN可以提供营养物质以维持良好的营养状态并减轻炎症反应[23-24],患者的急性炎症期如出现的严重营养不良[25]可能是影响微量营养素缺乏的一个因素[26-27]。通过静脉注射大量营养素、微量营养素和电解质[28],其治疗IBD的主要目的是实现肠休息、纠正营养缺陷和消除黏膜中的抗原刺激[29]。营养不良、脱水和电解质缺乏(即钠、钾和镁)的存在进一步削弱了胃肠动力,而最佳营养状态则可最大限度地发挥残余肠道功能[30]。以往研究表明,PN可显著提高血沉(ESR)[31-32]、胆固醇、总磷脂[33]和血清白蛋白[34-36]的水平,且不产生低血糖的临床症状[37]。肠外营养还可以迅速改善氮平衡,从而加快淋巴细胞恢复,改善伤口愈合[38-39]。
3.1.3 SBO的手术干预 SBO患者紧急手术干预的定义是根据失代偿的临床症状(即腹膜炎、不稳定的生命体征)和/或肠缺血的影像学征象决定手术。所有其他病例都被归类为计划性手术干预,包括任何没有肠缺血或临床失代偿迹象的非急诊手术。此外,对于那些最初接受非手术治疗的患者,手术的选择取决于外科医生的判断。虽然这可能是由于缺乏定义的协议造成的限制,但笔者认为这是一种优势,因为它反映了SBO管理中的真正异质性[40]。
3.2 中医疗法机制探讨 中医强调辨证施护,中医学认为肠为六腑之一,六腑为“传化之腑”,其功能“泻而不藏”,以通为用,以降为顺,滞塞上涌而为逆,故理气攻下是该病的治疗大法。
3.2.1 中药敷脐疗法原理 脐部神阙穴属任脉,任脉乃奇经八脉之一,交叉贯穿于十二经脉之间,为经络之总枢,脐又为冲脉所循行,冲任督三脉之气相通,气通百脉,布五脏六腑。在脐部外敷药物,可理气化滞、通络活血,行腹部气机,消除腹胀[41]。脐在胚胎发育过程中为腹壁的最晚闭合处,皮下无脂肪组织,脐内有丰富的血管及大量淋巴管与神经,药物分子较易透过脐部皮肤的角质层进入细胞间质,迅速弥散入血到全身[42-43]。为肠梗阻的敷脐疗法提供了理论依据。《理瀹骈文》中指出:中焦之病以药切粗末,炒香布包敷脐为第一捷法。
3.2.2 中药灌肠作用机制 肠梗阻患者大都出现频繁呕吐,给口服中药带来一定困难,因此采用中药保留灌肠,使药物通过肠道吸收而起作用,可避免因呕吐而不能口服中药的情况[44]。每种中药都有各自的四气五味、升降沉浮和作用归经,诸药配伍,激发经气,使药气、经气速达至人体所有脏腑组织器官,发挥经络系统整体调节作用,达到恢复机体功能、治疗疾病的目的。
3.2.3 耳穴治疗原理 耳穴压豆疗法主要基于以下三个方面,(1)中医理论认为人体以五脏为中心,通过经络系统组成一个有机的整体,构成人体的各个组成部分之间在功能上是相互联系,在病理上是相互影响的;(2)中医认为经络内属脏腑,外络肢节,是人体气血运行的通路,是沟通人体表里上下的一个独特的系统;(3)腧穴作为脏腑气、血汇聚之处,有其独特的生理功能。
3.3 整体观念的应用 SBO患者整体调护异常重要,应做到“调畅情志、饮食有节、活动有度、寒热适宜”。积极消除患者紧张情绪和顾虑;对复杂的肠梗阻,应尽早配合中药外敷、中药灌肠、耳穴压丸等中医疗法;强化临床观察,湿热气滞型是病机转归的关键时期,也是治疗时机选择和护理的关键点,如治疗中出现腹胀腹痛加重等病情变化,一方面让患者树立信心,继续积极配合中医综合治疗;另一方面要使患者消除对疾病迅速变化的恐惧,做好手术的心理准备,虚寒气滞型及气阴两虚型为梗阻缓解期,患者体质虚弱需要调理养护并再防复发。因此,护理要点是饮食要少食多餐、清淡、易消化,促使阴阳气血平衡;活动亦应遵循适量和循序渐进的原则;同时严密观察腹部情况变化,防止复发及加重[45]。
综上所述,理气攻下外治法联合肠外营养治疗SBO疗效显著,无论临床有效率还是中转手术率都优于对照组,既有效地缩短了治疗时间,同时减轻了患者经济及心理负担,值得应用推广。但必须注意的是在治疗过程中,如果非手术治疗无效,有中转手术指征时应及时中转手术,以免贻误病情。