康复新液联用金因肽治疗脑卒中后压疮的效果

徐召理

长期卧床老年患者压疮发生率高达25.7%，卧床患者压疮防治是当前临床面临的的重要挑战[1]。高龄和危重患者的压疮发生率较高[2]。脑卒中较易引发压疮。本研究探讨康复新液联用金因肽治疗脑卒中后压疮的增效作用，为该病治疗提供新的方法。

1 临床资料

1.1 一般资料 选取2017年1月—2018年9月我科收治的50例脑卒中后压疮患者，均为住院患者且为院外带入的Ⅰ～Ⅲ期压疮（Ⅳ期或面积＞20 cm2者，收住外科处理）。随机分为观察组和对照组，各25例，观察组和对照组分别有30和28处压疮，其中面积 ＜4、4～8、8～12、12～16、16～20 cm2者，在观察组分别为5、10、8、3、4处，在对照组分别为6、7、8、4、3处。观察组中脑梗死20例，脑出血5例，男18例，女7例，年龄42～75岁，平均55.5岁。对照组中脑梗死22例，脑出血3例，男19例，女6例，年龄41～73岁，平均55.2岁。两组患者压疮面积、数目、部位、程度、原发病、性别、年龄差异均无统计学意义，具有可比性。

1.2 纳入与排除标准 纳入标准：（1）经影像学(MRI、CT)检查结合临床症状和体征，确诊为脑卒中(脑梗死、脑出血、蛛网膜下腔出血)，已脱离生命危险，生命指征恢复正常；（2）认知和沟通能力正常，能配合治疗；（3）临床资料完整；（4）通过医院伦理委员会审批。排除标准：（1）需要保持强迫体位者；（2）大小便失禁者；（3）合并感染者；（4）中途脱落病例。

1.3 压疮分期标准 采用国际NPUAP/EPUAP压疮分类系统。I期：局部皮肤完好，出现压之不变白的红斑，常位于骨隆突处，或颜色与周围皮肤不同，可能会疼痛、发硬、柔软、发凉或发热。II期：部分皮层缺失，表现为浅表的开放性溃疡，创面呈粉红色，无腐肉，或为浆液性水泡。III期：全层皮肤缺失，可见皮下脂肪，但骨、肌腱、肌肉并未外露，可有腐肉，但并未掩盖组织缺失的深度，可出现窦道和潜行，骨骼和肌腱不可见或无法直接触及，IV期：全层组织缺失，并带有骨骼、肌腱或肌肉的暴露，在创面基底某些区域可有腐肉或焦痂覆盖，通常会有窦道和潜行。IV期压疮可扩展至肌肉和/或支撑结构(如筋膜、肌腱或关节囊)，可能引发骨髓炎。暴露的骨骼/肌腱肉眼可见或可直接触及[3]。

1.4 分组方法 进行随机盲法(单盲)对照的前瞻性研究。按入院时间顺序和压疮分期以及脑卒中类型，进行顺序区组随机分为观察组和对照组，两组的压疮分期以及脑卒中(脑梗死、脑出血、蛛网膜下腔出血)构成比基本相同。

1.5 治疗方法 首先用生理盐水清洗，有坏死组织同时除去坏死组织，然后用活力碘消毒伤口，再用生理盐水清洗掉活力碘，随后铺两层无菌纱布。观察组无菌纱布上洒康复新液(湖南科伦制药有限公司，批号：M161025)和金因肽喷液(深圳市华生元基因工程发展有限公司，批号：20160902)，两者量各半。对照组则仅用金因肽喷液，皆以浸湿纱布、药液不外流为度，其后铺一层无菌凡士林纱布防止药液挥发，再在其上铺一层无菌纱布，最后以胶布固定。两天换药一次。同时对两组患者采取基本相同的协助翻身和局部减压等措施。

1.6 疗效评定标准 以4周治疗时间为标准。治愈：压疮四周皮肤破溃完全消退，创面愈合；显效：压疮四周肉芽组织增生明显，创面面积缩小75%～100%；有效：压疮四周肉芽组织增生较多，创面面积缩小30%～75%；无效：压疮创面面积缩小＜30%。

1.7 统计学方法 应用SPSS 20统计分析软件。两组等级资料比较采用秩和检验，总有效率比较采用χ2检验，以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

与对照组(单用金因肽)比较，无论是否包含Ⅰ期压疮，观察组(金因肽合用康复新液)的疗效均较优，两组间的总有效率差异亦有统计学意义(P＜0.05)，见表1和表2。提示康复新液能明显增强金因肽治疗压疮的效果。

表1 加用康复新液对金因肽治疗压疮疗效的影响

表2 加用康复新液对金因肽治疗Ⅱ期和Ⅲ期压疮疗效的影响

3 讨论

压疮指在压力或复合有剪切力和/或摩擦力作用下发生于骨隆突处皮肤或皮下组织的局限性损伤，故好发于长期受压、缺乏脂肪组织保护、无肌肉包裹或肌层较薄的骨骼隆起处。脑卒中后由于意识障碍、偏瘫、长期卧床、被动体位导致局部组织长期受压，血液循环障碍，组织持续缺血缺氧，故脑卒中尤其重症患者易发生压疮，也彰显改善局部血液循环的重要性。

老年患者压疮发生率为3.34%，高于住院患者压疮发生率1.57%，而长期卧床老年患者压疮发生率达25.7%。Ⅱ、Ⅲ和Ⅳ期压疮发生率也超过了10%。影响卧床患者压疮发生的主要因素包括性别、年龄、基础疾病、医院级别、重症科室住院经历、卧床时间、压疮风险评估结果、低血红蛋白、尿失禁、应用石膏或支具、应用肠内营养支持治疗及应用血管收缩类药物[1]。目前压疮治疗措施包括支撑表面、营养支持、局部伤口治疗、外科手术和辅助治疗等[2]，即便实施能明确减少医院获得性压疮的预防方法，但住院尤其ICU患者压疮仍在发生，甚至危及生命，需要更有效的防治措施。

康复新液和金因肽均用于治疗压疮[4-7]，但未见合用于脑卒中后压疮。本研究发现康复新液能增强金因肽对脑卒中后压疮的疗效，即便排除病情较轻的Ⅰ期压疮的影响后，康复新液仍能增强金因肽对压疮的疗效，表明具有活血化瘀作用的康复新液能提高表皮生长因子对脑卒中后压疮的修复作用。

康复新液为美洲大蠊干燥提取物精制而成的纯中药制剂。美洲大蠊是家栖蟑螂中体积最大的昆虫。《神农本草经》载其“味咸、寒，治血瘀、症坚、寒热，破积聚、喉咽痹，内寒无子”，具有活血化瘀、解毒消疳、利水消肿等功效。美洲大蠊提取物在体外能抑制多种肿瘤细胞株生长并可抑制小鼠肺癌组织生长，诱导肿瘤细胞凋亡；具有提高免疫功能、抗氧化损伤、抗炎、抗菌、止痛、改善局部血液循环、保肝、保护心血管、降血糖等多种药理作用；尤其是促进组织修复，如促进小鼠、家兔创面、烧伤、溃疡模型的肉芽组织增生和创面愈合[8]。渗透力强，对皮肤刺激性小。康复新液促进小鼠压疮创面的愈合作用(促进肉芽组织生长、血管新生、坏死组织及炎性物质的清除)与其促进碱性成纤维细胞生长因子(bFGF)、转化生长因子β(TGFβ)、表皮生长因子(EGF)蛋白表达，而上调EGF和TGFβ对bFGF的上调有协同作用[9]；炎症反应是引起压疮迁延难愈的重要机制之一，康复新液对Ⅱ、Ⅲ期压疮的良好疗效与其降低血中白细胞介素（IL）-6和C-反应蛋白(CRP)从而减轻炎症损伤有关[10]。对难治性压疮有明显疗效[11]。

金因肽是以重组人表皮生长因子(rhEGF)为主要成分的一种制剂。EGF与细胞表面的表皮生长因子受体(EGFR)呈高亲和力及特异性结合，促进受体二聚化并使细胞质位点磷酸化，激活受体酪氨酸激酶活性，启动信号转导级联而导致多种生物学变化，如升高细胞内钙水平，增加糖酵解和蛋白质合成，增加EGFR基因表达等。人表皮生长因子(hEGF)是由53个氨基酸残基组成的单链多肽，含3个二硫键，广泛存在于人体多种细胞，能促进角化细胞、成纤维细胞、平滑肌细胞和内皮细胞等的生长，对内皮细胞和成纤维细胞有趋化刺激作用,使其向受损部位迁移，促进成纤维细胞产生胶原蛋白；其极微量即可强烈促进皮肤细胞分裂和生长，刺激透明质酸、糖蛋白合成和分泌，促进人皮肤新陈代谢、减少皮肤畸形，加速伤口与溃疡面愈合。用于皮肤外伤、术后创口、褥疮、口腔溃疡及坏疽、放射性皮炎等。然而，组织中EGF的含量普遍较低，故采用基因工程技术生产rhEGF。rhEGF是促进多种细胞生长的多肽类物质，其活性结构与天然产物高度一致。具有广泛的促进细胞增殖和组织再生的生物学活性，促进DNA复制、RNA和蛋白质合成，促进上皮细胞、中性粒细胞和成纤维细胞等向创面转移，为组织提供再生与修复的基础，缩短创面愈合时间。利用组织工程支架材料作为合适的支撑基质建立多种生长因子递送系统，发现 rhEGF和重组人碱性成纤维细胞生长因子(rhbFGF)有协同作用，单用 rhEGF或合用rhbFGF皆能促进胶原蛋白和弹性蛋白基因表达[12]。纳米银敷料联合rhEGF用于深Ⅱ度烧伤能缩短伤口愈合时间，降低伤口细菌阳性率和不良反应率，提高伤口愈合率[13]。局部应用rhEGF对EGFR抑制剂引起的痤疮状发疹有效[14]。在标准治疗基础上，rhEGF对糖尿病足溃疡的疗效优于血小板衍生生长因子（PDGF）及自体富血小板血浆，可降低下肢截肢的风险，但不适合感染和骨髓炎的患者[15]。

当局部压力＞16 mmHg时即可阻断毛细血管对组织的灌注，当局部压力＞30 mmHg且持续2～4 h，即可致压疮。体表的剪切力可作用于深层，引起组织的相对位移，阻断较大范围的小血管血供，剪切力较之垂直方向压力的危害大。摩擦力使局部皮肤温度升高，每升高1℃，可增加10%耗氧量[2]。因此压疮是局部血液循环障碍引起的局部皮肤损伤坏死。祖国医学认为“万病皆瘀”，血瘀既是病因又是病变的结果。故需采用活血化瘀法治疗，用康复新液改善局部血液循环。然而压疮的恢复有赖于组织再生，而rhEGF可促进多种细胞生长和组织再生。康复新液还能上调EGF、促进组织修复和创面愈合；rhEGF可促进上皮细胞和成纤维细胞等向创面转移，提供组织再生与修复的基础。本研究结果表明康复新液可增强金因肽对脑卒中后压疮的疗效，从临床上证明了活血化瘀法能提高rhEGF促进组织再生和修复的作用，为联用康复新液和金因肽治疗难治性压疮提供了一种方法和思路。