基于中医特色快速康复外科理念探讨腹腔镜胆囊切除术围手术期护理干预效果

沈丽冬，金惠明，朱晓平，钱红燕，肖卫星

腹腔镜胆囊切除术(laparoscopic cholecystectomy，LC)是普外科最常见的微创手术之一。尽管微创，但这一过程也会不可避免地对机体造成一定程度的创伤应激。快速康复外科是通过多模式化的围手术期处理加速患者快速康复的一种新理念[1]。中医康复护理具有传统特色。我院开展LC已有近20年的历史，在临床中已取得良好的效果，但相对于快速康复外科的理念，仍有一定的提升空间。本文通过基于中医特色快速康复外科理念探讨LC围手术期护理干预胆囊结石或胆囊息肉的效果，报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2018年7月—2019年6月在浙江中医药大学附属嘉兴中医院肝胆科行LC治疗的胆囊结石或胆囊息肉患者共120例，纳入标准：（1）符合胆囊结石或胆囊息肉诊断标准；（2）年龄18～60岁；（3）行LC；（4）签署知情同意书。排除标准：（1）近2个月内胆囊炎症急性发作者；（2）胆囊结石合并胆管结石者；（3）合并严重心脑血管疾病者；（4）合并凝血功能异常或目前行抗凝治疗者；（5）术中发现合并其他疾病而更改手术方案者。用随机数字表法将本组患者随机分为3组，每组40例，除去失访及脱落，观察组完成37例，其中男12例，女25例；年龄（45.2±13.7）岁。对照组1组完成38例，其中男15例，女23例；年龄（47.3±14.6）岁。对照组2组完成39例，其中男13例，女26例；年龄（43.5±11.2）岁。3组患者性别及年龄比较差异无统计学意义。本研究经我院医学伦理委员会批准通过。

1.2 治疗方法 3组患者均由同一医护团队实施手术，均由高年资主治及以上医生主刀完成，均行3孔LC，麻醉方式相同，均为气管插管全身麻醉。各组间治疗方案独立，互不影响。

（1）对照组1组：传统常规护理。肝胆外科二级护理常规，调节起居饮食，提供护理相关的健康指导，减轻患者焦虑、紧张等不良情绪，每1～2小时巡视患者，观察病情变化，遵医嘱完成其他各项治疗及护理内容。术前禁食、禁饮6 h以上。术中胆囊窝常规留置引流管。鼓励患者于术后12 h后进行床上适度活动，24 h后下床活动。术后禁食禁饮，在肛门未排气前给予静脉营养支持治疗，当肛门排气后可改为半流质，而后逐渐改为普食。

（2）对照组2组：快速康复外科护理，在对照1组护理措施基础上根据快速康复外科理念给予相应调整处理。①术前禁食6 h，术前2 h饮用5%葡萄糖注射液100 mL，术中若无胆囊窝周围明显炎症水肿等情况及无出血、胆管损伤等并发症，一般不留置引流管，或留置后经评估在术后24 h内拔除，术毕使用罗哌卡因（阿斯利康公司，进口药品注册标准JX20110023）局部封闭注射腹部穿刺处[2]，吲哚美辛栓（湖北东信药业有限公司，国药准字H42021462）0.1 g塞肛。②术中采取一定的保暖措施，确保手术室内温度及湿度适宜，控制手术室温度在22～25 ℃，并使用加温毯，输入液体预加热，使患者体温在36～37 ℃左右，避免低体温[3]，一般控制补液量不超过1000 mL，术后4 h进食清流质，如温开水、糖水等，术后第1天进食流质，术后第2天进食半流质。③术后6 h即鼓励患者下床活动。④患者出院后，由责任护士进行延续性电话随访，对患者出院后用药、饮食、生活等方面再次宣教。

（3）观察组：基于中医特色快速康复外科护理，即在对照2组的基础上增加中医康复护理。根据围手术期患者不同的生理和心理特征，在参考相关文献，循证分析和临床护理专家意见的基础上，制定了基于路径的中医护理干预方案。在开展中医护理之前，先辨证后施护，按照八纲辨证，按需开展以下各类中医护理治疗。术前：①情志护理：心理疏导法、以情胜情法、移情易性法等；②皮质下、神门穴耳穴压豆，安静神志；③中药足浴，安神助眠。术后：①穴位贴敷术后回病房即予穴位贴敷（双侧足三里、三阴交、内关），每天1次，贴后4 h取下。选用大黄、厚朴、丹参、党参按照2:2:1:1的比例研磨后由植物油调和；②中药封包术后第1天开始，每天1次。将吴茱萸60g，丁香50g，姜半夏30g，槟榔30g，厚朴花30g等药物制成粉末包成药包，加热至40～45℃后，外敷神阙穴（无菌敷料之外），持续15 min；③全身运动按摩.护理人员行足少阳胆经、足厥阴肝经相关腧穴叩击按摩，每天2次；④点穴疗法。点压双侧合谷穴、足三里、三阴交，每天2次；⑤术后第2天起，半流质饮食后予以中医药膳饮食，如萝卜山药排骨粥、黑豆川芎粥等。

1.3 评价及观察指标

1.3.1 观察指标 记录所有患者术前30 min口渴情况[4]，术后首次下床活动时间，首次排气时间，术后住院时间以及术后有无相关并发症情况。

1.3.2 检验指标 于术前1天、术后第2天检测血清C反应蛋白（CRP）及白细胞介素-6（IL-6）水平。

1.4 统计学方法 用SPSS 19.0软件进行统计分析，计量资料以±s表示，3组间比较采用方差分析，计数资料以例（%）表示，3组间比较采用卡方检验，以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 3组患者术前30 min口渴情况比较 观察组及对照2组的患者总口渴率低于对照1组，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表1。

表1 3组患者术前口渴情况比较

2.2 3组患者术后恢复情况比较 观察组患者首次排气时间、术后住院天数少于对照1组及对照2组，差异有统计学意义（P＜0.05）；观察组患者首次下床活动时间早于对照1组，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表 2。

表2 3组患者术后恢复情况比较

2.3 3组患者术前、术后应激指标比较 术前1天，3组CRP、IL-6水平差异无统计学意义；

术后第2天，观察组患者CRP、IL-6水平低于对照1组及对照2组，差异有统计学意义（P＜0.05）；对照2组患者CRP、IL-6水平低于对照1组，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表3。

表3 3组患者术前、术后应激指标比较

2.4 3组患者术后并发症情况比较 3组患者术后胆漏、穿刺处皮下出血或感染、腹腔感染等术后并发症差异均无统计学意义（P＞0.05）。见表4。

表4 3组患者术后并发症情况比较

3 讨论

随着人们饮食结构的改变，胆囊结石、胆囊息肉的发病率逐年增高，而LC是其治疗的最主要手术方式。现治愈率已不再是唯一目标，加快患者术后恢复已成为外科医生努力的方向。因此，快速康复外科理念应运而生，它是外科围手术期发展史上一次重大的转变，带来的是患者结局的改善和医疗费用的降低[5]，其理念基于循证医学通过一系列围术期处理措施的实施，可使手术应激反应减轻，促进患者术后快速康复[6]，其理念符合生物-心理-社会医学模式及以患者为中心的理念[7]。目前国内外专家已将其广泛应用于骨科、妇科、泌尿外科等手术中[8-10]。中医特色护理如耳穴压豆、推拿按摩、穴位贴敷等，经过历史的考验，具有独特优势。本文将基于中医特色快速康复外科护理理念应用于LC患者，将其贯穿于整个围手术期护理中，实施了中西医结合的护理干预路径，促进了患者的术后恢复。

快速康复外科理念术前心理干预可减轻患者心理应激反应[11]。本研究中，观察组及对照2组术前2 h饮用100 mL葡萄糖注射液，减少患者口渴的发生率，提高了术前舒适度。依据超前镇痛理念，患者尚未感到疼痛，术毕即给予罗哌卡因及吲哚美辛栓，可明显提高患者痛阈，术后6 h即鼓励其下床活动，结合患者的实际耐受情况而增加活动量，可加快肠蠕动，促进排气从而减少腹胀的发生[12-13]，并减少液体输入，也提高患者主观上的满意度。

中医治疗具有验便廉等优势[14]，让中医特色护理相关措施的介入，可减少相关西药的用量，对于整个围手术期治疗起到积极的促进作用。研究结果提示观察组患者首次排气时间、术后住院天数明显对照1组及对照2组。神阙穴为任脉之穴，内联十二经脉与五脏六腑，药物分子可高效均匀通过微血管内皮细胞而发挥作用[15]，使用神阙穴的穴位贴敷及中药封包，主要由大黄、厚朴、丹参等组成，诸药合用，起到通腑行气作用。全身腧穴以及肌肉叩击按摩，点穴按压合谷穴、三阴交、足三里，通过刺激经络腧穴，促进周身血液循环及肠功能恢复。萝卜山药排骨粥等的中医药膳饮食，符合当下养生理念，深受患者欢迎。

外科手术导致的创伤所引起的应激反应会导致体内炎症介质及其抑制因子发生一系列病理、生理变化[16]，而IL-6、CRP等炎症指标是临床常用的炎症水平检测参数[17]，其中IL-6是主要前炎细胞因子之一，其水平的升高与组织损伤范围大小相关，并成为刺激疼痛产生的重要因素[18]。本研究中患者术后炎症因子均呈现表达上调，出现明显的炎症反应，但通过中医特色快速康复护理措施的干预，降低了炎症因子水平，观察组术后第2天CRP及IL-6水平均低于对照组。

观察组患者术后并发症与对照组相仿，但中医特色快速康复外科护理优势明显，其住院时间明显低于对照组，故认为本研究中基于中医特色快速康复外科理念的LC围手术期护理干预，加快了术后恢复，具有一定的应用价值。