升阳举陷法治疗重症肌无力迟发重症型验案举隅

陶文强，唐 军（指导）

（重庆市中医院脑病科，重庆 400021）

重症肌无力属中医“痿病”范畴。文献报道，病机或从脾胃之气，或从宗气大虚。治疗或从脾胃，或从肝损，或从元气败脱；治疗病类或未细分，或为危象。本文以迟发重症型为例报道，其主要表现为呼吸困难，咳声低微，咯痰不出，甚至气虚欲脱，颈软头倾，不能自持，呼吸急促，张口抬肩，不能平卧。唐军主任中医师师从全国第3批老中医学术经验继承指导教师王辉武教授，重庆市第3批青年名中医，从事神经内科疾病的中西医诊疗近30年，治疗重症肌无力迟发重症型疗效较好，现将其经验总结如下。

1 病因病机

张锡纯首创“胸中大气下陷”学说，其首次系统论述胸中大气下陷之证候，指出“治胸中大气下陷，气短不足以息，或努力呼吸，有似乎喘，或气息将停，危在顷刻。其兼证，或寒热往来，或咽干作渴，或满闷怔忡，或神昏健忘，种种病状，诚难悉数。其脉象沉迟微弱，关前尤甚。其剧者，或六脉不全，或参伍不调”［1］。又说“此气一虚，呼吸即觉不利，而且肢体痠懒，精神昏聩，脑力心思为之顿减。若其气虚而且陷，或下陷过甚者，其人即呼吸顿停，昏然罔觉。”

结合迟发重症型病情进展隐匿，多由胃肠不适，数年加重，急剧加重时又具有少神，少气懒言，四肢乏力，头不能举，吞咽障碍，是不能进，进而难消，呼吸困难，甚至呼吸停止而亡，舌脉多虚的特点，以大气下陷学说来论治较为符合临床实际。在大气下陷病因病机论述上，《黄帝内经》首次提出饥饿是导致胸中大气亏虚的主要原因这一观点，如《灵枢·五味》曰：“故谷不入半日则气衰，一日则气少矣。”张锡纯在《黄帝内经》“饥饿致胸中大气虚衰”和喻嘉言“医咎伤胸中正气”认识的基础上，首次系统论述了胸中大气下陷的种种病因，认为“其证多得之力小任重，或枵腹力作，或病后气力未复勤于动作，或因泄泻日久，或服破气药太过，或气分虚极自下陷。种种病因不同。”唐师认为古代医家所言“谷不入半日则气衰，一日则气少矣。”归咎于水谷不入实非终极原因，道家辟谷数日而不见大气下陷为证，此乃脾胃之气久虚，外感、药物、损伤等为诱因，脾胃之气弱，水谷精微无以与呼吸之清气相合形成宗气，胸中宗气大虚，宗气失司，气血难布，百骸不养，导致呼吸减弱，四肢不举，后因痰液滞塞，呼吸之气微，病情愈发加重。

文献报道，宗气［1］、元气［2］、脾气［3-4］何为首要？唐师分析后天水谷精气和自然清气结合而成阴气（精、血、津、液）与阳气（卫气、宗气、营气、脏腑之气、经脉之气），“气聚则生，气壮则康、气衰则弱，气散则亡”，宗气大虚，元气虚弱，呼吸接续，则无碍。“大气”首见《内经》，《灵枢·五味》“其大气之搏而不行者，积于胸中，命曰气海，出于肺，循咽喉，故呼则出，吸则入。”“胸中大气下陷，气短不足以息，或努力呼吸，有似乎喘，或气息将停，危在顷刻”［1］，均指向了有呼吸之气的宗气。现代医学中广泛使用有创或无创呼吸机辅助呼吸，能够维持平稳的生命状态，而呼吸一断，很快殒命，则为实证。而脾胃之气常虚，非急虚，从诸多文献报道及临证实例来看，多由脾胃虚弱，饮食不佳，稍有不慎即病情波动，治疗上黄芪、党参、白术等补益脾胃已为学界所公认［5］；呼吸机能赢得救治时间，然脾胃之气不升，精血不养，终不得愈，脱机无望亦殒已。因此宗气大虚为首要，脾胃亏虚是常态。易夹痰夹瘀。脾为生痰之源，肺为贮痰之器。一则脾虚湿困，痰浊内生，上蕴于肺；二则肺主气司呼吸，为水之上源，肺气不足，宣发肃降功能失常，气机失调，津液疏布失常，痰阻气道，动息喘累，喉间痰鸣；三则气血相关，气虚血行无力，瘀血内停，痰瘀互生，兼而为邪［6］。病因方面，感染、劳累、精神紧张、焦虑、失眠、药物、手术等因素均属诱发加重因素而已。

2 施方经验

通过病因病机的分析，脾气下陷是基础和常态，而大气下陷为危候较之甚，虽同属气陷，然轻重有别，治法有别。唐师认为重症肌无力所致痿病脾气亏虚为基本病机，脾主肌肉，所有现代分型中均以胞睑下垂，肢体痿软，少气懒言，朝轻暮重，不耐活动为基本症状。临证中以补中益气汤、参苓白术散等为基础方。而大气下陷之危候，见头歪颈倾，吞咽困难，喘累汗出，气息微弱等，可承张锡纯升陷汤一方，主要药物有黄芪、柴胡、升麻、桔梗、知母。但本方亦需变化，黄芪为主，补益脾肺，重用方可显效［7］，但总觉势单力薄，唐师喜配伍生晒参、党参、太子参类，并合当归、白芍、大枣气血双补；危重症时肺气失于宣降，痰液潴留，或为痰阻气道，或为痰热蕴肺，故而去知母，加陈皮、法半夏、枳壳等燥湿理气化痰之品，痰热者更可合用瓜蒌薤白半夏汤、清金化痰汤、千金苇茎汤等清热化痰。

3 验案举隅

杨某，男，40岁，2019年3月19日初诊。2年前出现左上眼睑下垂，晨轻暮重，严重时伴有复视，症状逐渐加重，2018年6月在爱尔眼科诊断为重症肌无力，口服溴比斯地明有效，但日久症状出现反复，开始出现咀嚼肌无力，2019年1月在南充市中心医院行胸腺瘤切除术，术后服用溴比斯地明。入院前半月双上肢乏力，咬合乏力，吞咽稍差，以手托举头部，呼吸费力，胸闷气短感，先服用溴比斯地明、泼尼松片，入院后症状加重转入NICU行甲强龙1g、日1次冲击序贯递减法，无创呼吸机辅助呼吸治疗。刻下症见神清，面色少华，以手托头，少气懒言，语声低微难续，吞咽呼吸困难，四肢乏力，肌肉未萎，纳差，夜寐不能，时时醒来，二便可。舌淡苔薄白，脉细弱。西医诊断为重症肌无力（迟发重症型）。中医诊断为痿证，大气下陷证。治以益气升阳举陷为法。方用升陷汤加减。药用黄芪45g，党参20g，炒白术20g，陈皮10g，当归20g，桃仁10g，丹参10g，白芍15g，升麻20g，柴胡10g，大枣10g，炙甘草10g。3剂，院煎，1日1剂，分次鼻饲。2019年3月22日二诊，症见神清，面色稍好，乏力部分好转，头部活动增多，言语稍响亮，仍以手托头，少气懒言，语声低微，吞咽呼吸困难，四肢乏力，肌肉未萎，纳差，夜寐不能，时时醒来，二便可。舌淡苔白略厚，脉滑。药用黄芪150g，党参45g，炒白术20g，陈皮10g，当归20g，桃仁10g，丹参10g，白芍15g，升麻10g，柴胡10g，大枣10g，炙甘草10g，人参9g，山茱萸40g，炒枳壳10g，桔梗10g。3剂，院煎，1日1剂，分次鼻饲。2019年3月26日三诊，症见神清，面色稍好，乏力明显好转，头部活动增多，不需以手托头，言语响亮，少气懒言消失，吞咽呼吸困难已缓解，四肢乏力好转，但仍卧床，肌肉未萎，拔除胃管，纳增，夜寐不能，时时醒来，二便可。舌淡苔薄白，脉细弱。药用黄芪150g，党参45g，炒白术20g，陈皮10g，当归20g，桃仁10g，丹参10g，白芍15g，升麻10g，柴胡10g，大枣10g，炙甘草10g，人参9g，山茱萸40g，炒枳壳10g，桔梗10g，酒黄芩10g，法半夏10g。3剂，院煎，1日1剂，分次温服。2019年3月29日四诊，症见神清，面色稍好，乏力明显好转，头部活动增多，不需以手托头，言语响亮，少气懒言消失，吞咽呼吸困难基本消失，四肢乏力明显好转，但仍卧床，肌肉未萎，纳可，夜寐稍差，二便可。舌淡苔薄白，脉细弱。药用黄芪150g，党参45g，炒白术20g，陈皮10g，当归20g，桃仁10g，丹参10g，白芍15g，升麻10g，柴胡10g，大枣10g，炙甘草10g，人参9g，山茱萸40g，炒枳壳10g，桔梗10g，法半夏10g。3剂，服法同前。