两段式枸橼酸抗凝在普通血液透析的效果

阳柳 吴欣 李晓颖 刘畅 芶碧珍

贵阳市第一人民医院（贵阳550002）

流行病学显示，目前我国慢性肾脏病患病率为10.8%［1-2］。全球患者中血液透析占89%；据中国血液净化病例登记系统（CNRDS）显示，至2017年我国血液透析人数约为51万人。在合并严重出血倾向及围手术期的血液透析患者中，为减少出血风险，抗凝方式的选择显得尤为重要［3-4］。常用的抗凝方式包括体外肝素抗凝同时予以等比例鱼精蛋白拮抗，但鱼精蛋白用量难以精确，且可能存在肝素的反弹现象，现已很少使用［5］；而无肝素抗凝在随机交叉实验显示其凝血发生率高达30%［6］。枸橼酸局部抗凝在血液净化领域中的应用具有明显的优势［7-8］，发展至今大部分采用简化方式，使用含钙透析液进行枸橼酸抗凝［9］。但普通血液透析时，简化枸橼酸抗凝的效果往往不尽如人意，常在静脉壶出现凝血［10-11］。为改善抗凝效果，将枸橼酸调整为两段式，在原基础上，在静脉壶处增加一段枸橼酸泵入，枸橼酸总量不变，进一步探讨无肝素抗凝、一段式枸橼酸抗凝、两段式枸橼酸抗凝效果及安全性。

1 对象与方法

1.1 研究对象选取2018年6-10月在贵阳市第一人民医院接受血液透析治疗，且合并高危出血风险或围手术期的患者为研究对象。排除标准：严重肝功能衰竭、不可逆的低氧血症（动脉氧分压＜60 mmHg）和（或）低血压（上肢动脉血压＜90/60 mmHg），重度代谢性碱中毒、高钠血症患者。入选患者16例，共行66例次血液透析。其中男6例，女10例；原发病分别为：慢性肾小球肾炎8例，糖尿病肾病3例，梗阻性肾病2例，高血压肾病2例，多发性骨髓瘤肾损害1例。其中血尿3例，消化道出血3例，皮下出血4例，眼底出血2例，月经期1例，阴道出血1例，主动脉夹层1例，围手术期1例。透析通路：动静脉内瘘7例，深静脉置管9例。所有患者或其委托人签署知情同意书，本研究经过医院伦理委员会批准。

1.2 研究方法

1.2.1 透析方法采用费森尤斯4008S透析机，聚砜膜透析器（FX8，膜面积1.4 m2，超滤系数12 mL/（mmHg·h·m2），使用透析浓缩液（透析A液）离子浓度为：钠138 mmol/L，钾2 mmol/L，钙1.25 mmol/L，镁0.5 mmol/L，氯109.5 mmol/L，血液透析浓缩物（透析B液）离子浓度：碳酸氢根35 mmol/L。透析液流量300 mL/min，超滤量按照患者实际情况设定。使用4%枸橼酸钠注射液（200 mL/袋）。设定血流流速为180～250 mL/min。透析时间3～4 h。

1.2.2 分组按照随机数字表法分为三组，无肝素治疗组（N-HEP组），常规生理盐水冲洗管路；据血流流速，一段式枸缘酸抗凝组（S-RCA组）：4%枸橼酸钠抗凝剂在透析器前以300 mL/h泵入；两段式枸橼酸抗凝组（TS-RCA组）：4%枸橼酸钠抗凝剂在透析器前250 mL/h泵入，同时在静脉壶部位予以50 mL/h泵入。根据离子钙浓度及体外循环凝血情况，调整枸橼酸泵入剂量。如果凝血明显、静脉壶后离子钙浓度高，则增加枸橼酸剂量，如离子钙浓度低于0.9 mmol/L和（或）和患者出现抽搐、四肢、口唇麻木等症状，则减慢枸橼酸剂量，或补充钙剂。以上方案均不在静脉端持续泵入钙剂。

1.3 观察指标观察患者在治疗过程中的pH值、血钠、血游离钙、血碳酸氢根及静脉壶后游离钙，并记录治疗结束时机采Kt/V值。透析结束后，对透析器及静脉壶进行凝血分级评估；透析器：0级，透析器无凝血；1级，透析器纤维丝可见凝血比例＜1/3；2级，透析器纤维丝可见凝血比例＜2/3；3级，透析器纤维丝凝血达2/3以上，或治疗中循环管路完全凝血且无法回血。静脉壶：0级，无凝血；1级，气血结合处少许血液沉着；2级，小血块或少许凝血；3级，大血块或明显凝血。抗凝有效定义为凝血分级2级及以下。

1.4 统计学方法计量资料符合正态分布且方差齐，用均数±标准差表示；三组间对比采用单因素方差分析；两组间对比采用独立样本t检验。计数指标采用χ2检验。P ＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 一般资料入组16例患者，完成66例次血液透析治疗，患者年龄、血小板计数、凝血酶原时间、活化部分凝血活酶时间，差异无统计学意义（P ＞0.05）。S-RCA组与TS-RCA组使用枸橼酸总量，差异无统计学意义（P ＞0.05）。N-HEP组血流流速高于S-RCA组、TS-RCA组，差异有统计学意义（P ＜0.05），S-RCA组、TS-RCA组血流流速，差异无统计学意义（P ＞0.05）。

表1 各组间一般资料比较Tab.1 Comparison of general information among groups ±s

表1 各组间一般资料比较Tab.1 Comparison of general information among groups ±s

注：与S-RCA 组比较，*P ＜0.05；与TS-RCA 组比较， P ＜0.05

组别年龄（岁）血小板计数（×109/L）凝血酶原时间（s）活化部分凝血活酶时间（s）枸橼酸用量（mL/h）血流流速（mL/min）N-HEP 组（n=24）60.08±16.63 170.82±70.20 13.52±1.33 39.04±7.38 0 210±31.91* S-RCA 组（n=20）60.90±18.57 187.00±80.78 13.05±0.73 37.36±1.07 305.60±9.23 180±0.00 TS-RCA 组（n=22）71.91±6.36 161.92±77.26 13.38±0.66 38.32±3.33 301.01±6.93 183.64±8.09

2.2 抗凝有效率对比S-RCA组、TS-RCA组透析时间均长于N-HEP组，差异有统计学意义（P ＜0.05）。凝血分级2级及以下定义为抗凝有效。三组间透析器的抗凝有效率，差异无统计学意义（P ＞0.05）。S-RCA组、TS-RCA组静脉壶抗凝有效率均高于N-HEP组，差异有统计学意义（P ＜0.05），S-RCA组、TS-RCA组静脉壶抗凝有效率差异无统计学意义（P ＞0.05）。

表2 各组间透析时间及抗凝有效率的比较Tab.2 Comparison of dialysis time and anticoagulant efficiency among groups

2.3 血液透析前后电解质对比S-RCA组及TSRCA组在透析前血pH值、血钠、碳酸氢根、血游离钙，差异无统计学意义（P ＞0.05）。血液透析治疗后，S-RCA组的血钠较透析前升高、血游离钙较透析后降低，差异有统计学意义（P = 0.023、0.019）；血PH值、碳酸氢根在血液透析前后，差异无统计学意义（P ＞0.05）。血液透析治疗后，TS-RCA组血游离钙较透析前降低，差异有统计学意义（P = 0.011）；透析前后，TS-RCA组血pH值、血钠、碳酸氢根，差异无统计学意义（P ＞0.05）。S-RCA组、TS-RCA组在治疗过程中静脉壶后的血游离钙，差异无统计学意义（P ＞0.05）

表3 各组间透析前后电解质的对比Tab.3 Comparison of electrolytes between groups before and after dialysis ±s

表3 各组间透析前后电解质的对比Tab.3 Comparison of electrolytes between groups before and after dialysis ±s

注：与S-RCA 组比较，*P ＜0.05；与TS-RCA 组比较， P ＜0.05

组别S-RCA组透析前透析后静脉壶后TS-RCA组透析前透析后静脉壶后pH值7.44±0.06 7.43±0.13 7.43±0.04 7.48±0.07血钠（mmol/L）139.09±3.43 142.50±2.64*140.51±3.32 141.7±1.68血碳酸氢根（mmol/L）23.97±4.55 27.38±3.60 25.08±3.05 27.21±2.04血游离钙（mmol/L）1.20±0.15 1.02±0.16*0.85±0.17 1.22±0.32 0.90±0.20 0.78±0.15

2.4 机采Kt/V 比较共完成机采Kt/V值40例次，N-HEP组14例次，S-RCA组11例次，TS-RCA组15例次。三组间机采Kt/V，差异无统计学意义（P ＞0.05）。

表4 各组间机采Kt/V 的对比Tab.4 Comparison of Machine collected Kt/V among groups ±s

表4 各组间机采Kt/V 的对比Tab.4 Comparison of Machine collected Kt/V among groups ±s

组别机采Kt/V N-HEP 组1.23±0.17 S-RCA 组1.39±0.28 TS-RCA 组1.44±0.31

2.5 安全性评价在透析过程中，所有患者均未出现心律失常、低血压、心率下降、意识障碍等严重并发症。在S-RCA组中，有1例次在透析至3.5 h出现双下肢抽搐，予以葡萄糖酸钙1.0 g静推后缓解，在S-RCA组及TS-RCA组中分别有2例次在血液透析治疗过程中血游离钙低下，但无相关临床症状，予以补充钙剂。S-RCA组中有1例次出现轻度代谢性碱中毒，TS-RCA组中有4例次出现轻度代谢性碱中毒，均无临床表现。

3 讨论

血液透析过程中，由于血液与穿刺针、管路、透析膜等接触可激活凝血系统，导致透析过程中血栓的形成，故常采用普通肝素、低分子肝素或阿加曲班进行全身抗凝，虽抗凝效果佳且操作简单，但对于围手术期及高危出血患者来说，增加了出血的风险［12］。临床中常采用无肝素抗凝法，但由于管路易发生凝血，而往往无法完成血液透析治疗。

枸橼酸又称柠檬酸，是人体内一种生理性物质，正常情况下，血清中含量为0.1 mmol/L。其可逆性的螯合血液中游离钙离子的特性，因而可以影响机体凝血瀑布反应过程中的多个步骤，而这种作用在加入足量的离子钙，凝血功能能立即恢复正常，从而达到体外局部循环抗凝，而又不影响体内凝血功能的作用［10］。且枸橼酸生物相容性好，可降低细胞在体外的损失和炎症反应［13］。

MORITA等［14］首次提出，局部枸橼酸抗凝在血液净化中的应用。PINNICK等［15］在1983年将该技术用于高危出血患者，最初采用特殊不含钙透析液，在静脉段额外补充钙剂。但由于操作复杂，且需要特殊不含钙透析液，使其在临床中的应用受到了限制。近年来常采用含钙透析液方案，省去了静脉泵钙的步骤，更易于临床中操作［8］。但由于普通血液透析时透析液流速快，加之透析器对枸橼酸的清除作用等因素，在临床中常观察到抗凝效果不佳，常因静脉壶凝血而导致透析治疗无法完成［16］。两段式枸橼酸抗凝，在不增加总量的前提下，在静脉壶处增加一段枸橼酸泵入，使得静脉壶处枸橼酸浓度增加，从而达到更好的抗凝效果。大部分文献推荐合适的枸橼酸根输入的速度为40～60 mmol/h，相当于4%枸橼酸总泵速为257～387 mL/h，本研究根据血流流速的1.5倍，并结合实际使用情况，设定枸橼酸起始总量为300 mL/h，在TS-RCA组将总量的六分之一用于静脉壶处，据离子钙调整。

国内外透析液流量不尽相同，常用300～600 mL/min，ANUBHAV等［17］指出透析液流量设定为300 mL/min与700 mL/min各治疗1个月后对比，患者Kt/V、URR、β2微球蛋白并无明显差异。SAKURAI等［18］发现即使透析液流量减少20%，其溶质的清除效果仍然很好。本研究中，为减少透析液中钙与枸橼酸的螯合作用，将透析液流量调整至300 mL/min。

本研究发现，S-RCA组及TS-RCA组的血流流速及枸橼酸用量无明显差异。S-RCA组及TS-RCA组透析完成时间均长于N-HEP组，说明枸橼酸抗凝效果优于无肝素抗凝。三组在透析器的抗凝有效率差异无统计学意义；但在静脉壶处，S-RCA组及TS-RCA组抗凝有效率均高于N-HEP组，虽S-RCA组及TS-RCA组之间差异无统计学意义，但从数据中可看出，TS-RCA组中有18例（81.81%）静脉壶处为0级、1级凝血，仅有4例（18.19%）为2级凝血，而在S-RCA组中，有10例（50%）在静脉壶处为0级、1级凝血，10例（50%）在静脉壶处为2级凝血，说明两段式枸橼酸抗凝时，静脉壶处的凝血程度较低，但本研究样本量小，有一定的局限性，需进一步增加样本量证实。对比两组枸橼酸抗凝透析前后的电解质变化，pH值、碳酸氢根差异无统计学意义，虽在S-RCA组透析后血钠高于透析前，但其值仍在正常值范围内，临床操作中，可通过调节钠的电导度进行控制。对比两组透析后的血游离钙，均较透析前降低，差异有统计学意义，但在不良反应中，S-RCA组仅有1例次出现双下肢抽搐，予以葡萄糖酸钙1 g补充后症状好转，两组中分别有2例次游离钙低下，予以补充钙剂，但无相关临床表现。枸橼酸螯合钙离子的反应是可逆的，枸橼酸钙复合物在回到体内后，进入线粒体三羧酸循环，每分子可代谢为3个碳酸氢根，并释放出螯合的离子钙［19］。但需要注意的是，在透析器清除枸橼酸时，与其螯合的钙同时被清除，加上离子钙的弥散，是否是导致透析后离子钙下降的原因；但由于体内游离钙水平的变化可能会引起体内钙的总体平衡发生改变，包括甲状旁腺激素等水平的改变，导致钙吸收增加，排泄减少，患者在下一次透析前血清游离钙水平恢复到正常范围［20］。本研究中发现，在透析过程中静脉壶后的离子钙水平波动在0.7～0.9 mmol/L，并未达到CRRT时使用枸橼酸要求的0.25～0.35 mmol/L［21］，但对静脉壶的抗凝有效率是优于无肝素的，且能完成血液透析治疗，是否需要进一步增加静脉壶处枸橼酸用量，从而使后钙更为低下而达到更好的抗凝效果，需要下一步研究的证实，但同时需要注意是否会增加不良反应的发生。在S-RCA组中有1例次出现轻度代谢性碱中毒，TS-RCA组有4例次出现轻度代谢性碱中毒，均无临床症状，这与枸橼酸代谢生成碳酸氢根相关，这提示在透析过程中，可降低碳酸氢根电导度从而减少代谢性碱中毒其发生。透析充分性影响因素众多，包括血液透析中凝血、透析血流流速、透析时间、血管通路等。本研究中，在透析治疗结束时，单次的Kt/V值三组间差异无统计学意义，但均高于1.2，提示对溶质的清楚效果是较好的，但由于本研究中未能完成所样本的检测，且血流流速不同，且样本量小，机采指标可能存在误差等因素，下一步需完善患者透析治疗前后肌酐、尿素氮的检测，以及增加样本量进一步证实。综上所述，对于围手术期及高危出血的血液透析患者，枸橼酸抗凝优于无肝素抗凝，且安全有效，值得推广。