内外侧入路结合腓骨远端锁定板空心钉治疗三踝骨折

缪小兵，卢弘栩，戴永平，张 君，丁 健，洪克建

三踝骨折多见于高能量创伤，骨折不稳定，对骨折复位要求高，常需手术治疗[1]。2016年1月～2019年1月，我科采用内外侧入路结合腓骨远端锁定板空心钉治疗38例三踝骨折患者，疗效满意，报道如下。

1 材料与方法

1.1 病例资料本组38例，男19例，女19例，年龄17～84岁。受伤原因：交通事故伤18例，坠落伤8例，跌倒伤12例。骨折Lauge-Hansen分型：旋后外旋型28例，旋前外旋型10例。受伤至手术时间5～11 d。

1.2 术前处理行踝关节X线、CT+三维重建检查明确骨折位置。对踝关节脱位的患者先行手法复位，然后行石膏托外固定制动或跟骨牵引治疗，同时予以消肿治疗，待肿胀明显好转，皮肤皱褶形成后再手术。所有患者于术前1 d行下肢血管彩超检查，防止深静脉血栓。

1.3 手术方法腰硬联合麻醉或全身麻醉。大腿上段上驱血带，根据后踝骨块偏内或偏外情况而选择不同的手术切口位置。复位顺序为外踝、后踝、内踝、下胫腓联合。① 后踝骨块偏外处理：做腓骨后外侧切口，腓骨复位后放置腓骨远端锁定板，拧入螺钉，牵开跟腱、腓骨肌、拇长屈肌，显露后踝骨块，直视下复位，由后向前或由前向后打入2枚导针，扩孔后打入2枚ø 4.0 mm空心钉；另做内侧弧形切口显露内踝，内踝复位后，先打入导针，再用2枚ø 4.0 mm或ø 4.5 mm空心钉固定，如内踝骨块较小，也可用克氏针固定。② 后踝骨块偏内处理：选择腓骨外侧入路显露腓骨，复位固定后做内侧弧形偏后切口，显露后踝及内踝，后踝骨块复位后由前向后打入2枚导针，扩孔后打入2枚ø 4.0 mm空心钉，再复位固定内踝。复位固定后,进行Cotton试验检查，检查者一手固定胫骨远端，一手推移足跟部，如果向外过度移位>3 mm为阳性，提示下胫腓联合不稳;也可采用腓骨牵拉试验及踝关节外旋应力位X线检查下胫腓联合稳定性，如不稳定，在下胫腓联合近端2 cm处平行于胫骨关节面，由腓骨向胫骨向前倾斜25° 打入1～2枚ø 3.5 mm或ø 4.5 mm全螺纹皮质骨螺钉，也可在腓骨远端板上预留的孔内打入皮质骨螺钉，固定三层皮质。

1.4 术后处理踝关节不予制动，早期可行踝关节屈伸功能锻炼。术后定期摄X线片复查了解骨折愈合情况。术后12周拔除下胫腓联合螺钉后允许患者负重行走。

2 结果

患者均获得随访，时间6～24个月。骨折断端复位及固定均满意。末次随访时，根据AOFAS踝-后足评分标准评价疗效：优30例，良5例，差3例，优良率92.1%(35/38)。疗效差的3例患者中：1例高龄糖尿病患者，术后皮肤坏死，经多次清创更换敷料，切口二期愈合；2例骨质疏松症患者，术后踝关节疼痛明显，经抗骨质疏松治疗，疼痛好转。

典型病例见图1～3。

3 讨论

3.1 后踝骨折固定指针三踝骨折为严重关节内骨折，其治疗难点在于处理后踝骨折。Garden et al(2006年)研究发现，固定后踝可以维持70%的胫腓联合强度，而胫腓联合螺钉仅能维持40%的强度。因此，三踝骨折中后踝骨折固定的优先级要大于下胫腓联合。朱新红 等[2]认为即使后踝骨块累及关节面<10%，只要合并下胫腓联合损伤，可行后踝骨折切开复位螺钉固定。我们认为，如果术前合并踝关节脱位、下胫腓联合分离，当后踝骨块面积达到15%，后踝骨折应行手术治疗，因为后踝骨折复位后，下胫腓联合稳定性明显增加，甚至不需要下胫腓联合螺钉固定。龚晓峰 等[3]也持类似观点。

3.2 三踝骨折手术时机和复位固定顺序的选择① 手术时机：三踝骨折应行急诊手术，可减小手术难度，缩短住院时间[4]。有学者[5]认为，踝关节骨折伴有软组织损伤，二期手术不影响功能效果，对骨折愈合时间无影响，也不会提高并发症发生率。我们认为，三踝骨折大部分为高能量创伤，短时间内软组织肿胀明显，且局部皮肤软组织条件情况不明，急诊手术有一定风险。本组患者均待肿胀好转后再行二期手术治疗。② 复位固定顺序：彭育沁 等[6]建议先固定后踝，再固定外踝，利于术中透视观察后踝复位情况。唐承杰 等[7]建议先复位固定外踝及内踝，使踝关节内、外侧处于稳定状态后再固定后踝，保证拉力螺钉对后踝的加压作用。本组采用的是先复位固定外踝，恢复腓骨长度，防止距骨外移，同时因为下胫腓后韧带的牵拉，可以促进后踝骨块的复位。本组患者骨折断端复位及固定均满意，末次随访时AOFAS踝-后足功能评分标准评价其优良率达92.1%(35/38)。

3.3 下胫腓联合固定稳定性的检查三踝骨折中如果外踝、后踝及内踝全部复位固定，踝关节稳定性明显提升，一般无需固定下胫腓联合。国际内固定研究学会建议内、外踝骨折固定后，术中可进行腓骨牵拉试验及踝关节外旋应力位X线检查以判断下胫腓联合固定的稳定性。腓骨牵拉试验中采用小骨钩或骨钳向外侧轻轻牵拉腓骨，若腓骨移位>3 mm，提示下胫腓联合不稳；术中外旋应力位X线片显示踝关节内侧关节间隙>2 mm，提示下胫腓联合不稳。虽然目前下胫腓联合分离固定的方法越来越多，但全螺纹皮质骨螺钉固定仍是主要方法。本组采用1～2枚ø 3.5 mm或ø 4.5 mm皮质骨螺钉固定三层皮质，术后12周取出下胫腓联合螺钉。取出下胫腓联合螺钉之前，患者可行踝关节屈伸功能锻炼，但应避免负重行走，防止螺钉断裂。

综上所述，采用内外侧入路结合腓骨远端锁定板空心钉治疗三踝骨折疗效满意，值得临床推广。