前锯肌平面阻滞在乳腺癌患者围术期镇痛的应用＊

戴志光 ，郑文泽 ，胡志强 ，付凯 ，周芬芬 ，周文娟 ，郭佳瑜

（1.上海市东方医院吉安医院麻醉科，吉安 343000；2.上海市东方医院麻醉科，上海 200120）

乳腺癌作为我国女性发病率最高的恶性肿瘤[1]，手术治疗创伤大，术后疼痛率高[2],如不及时处理50%可演变成慢性疼痛， 严重影响患者生存质量。与单纯全麻乳腺癌手术比较， 复合区域阻滞麻醉能减轻患者围术期疼痛、 减少镇痛药的用量及不良反应。 Blanco[3]提出了胸壁神经阻滞技术后并不断优化改良，超声引导前锯肌平面（SP）阻滞作为改良的胸壁神经阻滞技术用于胸部手术[4]，有国内外学者报道能缓解胸部手术术后急性疼痛[5]，但国内有关SP 阻滞用于乳腺癌手术的报道不多或不全面。 我们通过50 例患者对比，为前锯肌平面阻滞在乳腺癌患者围术期镇痛的有效性和安全性提供临床参考。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选择我院2018 年7 月至2020 年7月拟行单侧乳腺癌手术40-60 岁的女性患者，ASA分级 I～II 级，无严重心、肺、肝、肾功能及凝血功能异常，无术前用药、无局麻药物过敏史及穿刺部位感染者。 手术前培训患者正确识别视觉模拟评分法（VAS）及自控镇痛泵的使用。 将患者随机分SP阻滞联合全身麻醉组 （SPB 组） 和全身麻醉组（C组）。 本研究通过了我院伦理委员会批准，所有参与者均知情并签署同意书。

1.2 方法 所有患者入室监测 ECG、BP、HR、SPO2、PETCO2、麻醉深度监测（BIS）,开通手术对侧上肢静脉。SPB 组患者在清醒状态下行术侧前锯肌平面阻滞：患者仰卧位，常规消毒铺巾，使用GE 超声诊断仪（型号 LOGIQ e）线性 10--13MHz 探头，在腋中线水平定位第5 肋骨，平面内进针，由前上至后下，阻滞针达到前锯肌平面后停止进针，回抽无血无气后给予2ml 试验剂量，当见液性暗区再回抽无血无气，注入0.375%罗哌卡因25ml。 再次使用超声探头观察扩散效果，判断阻滞效果，当镇痛起效且无不良反应后行全身麻醉。 C 组不做SP 阻滞处理单凭全身麻醉。 所有患者全麻诱导用药： 利多卡因1mg/kg、舒芬太尼 0.4μg/kg、丙泊酚 2mg/kg、罗库溴铵0.6mg/kg。 术中以丙泊酚、瑞芬太尼维持BIS 值在45-55 之间，根据BIS 值、血压、心率调节丙泊酚和瑞芬太尼泵速，根据肌松监测结果间单次注射顺阿曲库铵维持肌松。 术毕前40min 停用肌松药，并给予地塞米松5mg、 托烷司琼5mg 静注。 术毕前5mim 停丙泊酚，术毕停瑞芬太尼。待患者恢复自主呼吸及意识，满足拔管条件后拔除气管导管，根据患者清醒后主诉给予5-10μg 舒芬太尼直至VAS评分为0,入麻醉苏醒室接静脉自控镇痛泵行PICA自控镇痛。 PICA 配方：舒芬太尼120μg+托烷司琼5mg+生理盐水总计 100ml。 参数:无背景输注，PCA 3ml/15min。 所有操作均匀一位麻醉医师完成并进行术中管理。

1.3 观察指标 术中主要操作时患者的平均动脉压（MAP）、心率（HR），包括入室时（T1）、气管插管时(T2)、切皮后 2min(T3)、游离皮瓣 5min（T4）、术毕（T5）、气管拔管后 5min（T6），术中丙泊酚及瑞芬太尼用量；术后 2、4、8、12、24h 的 VAS 评分（0 分无痛，10 分为无法忍受的剧烈疼痛） 及舒芬太尼用量；镇痛泵首次按压时间，24h 有效按压次数；术后恶心呕吐等不良反应。

1.4 统计分析 SOEE20.0 软件进行数据统计分析。 计量资料用均数±标准差（）表示，组间比较用两独立样本t 检验，组内比较用重复测量数据方差分析；计数资料以例表示；P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者一般资料比较无统计学意义(P＞0.05)。 见表 1。

2.2 术中组内比较 SPB 组 T6 时 MAP、HR 高于T1 （P＜0.05）；C 组 T3、T4、T6 时 MAP、HR 高于 T1（P＜0.05）。 组间比较：SPB 组 T3、T4、T6 时 MAP、HR 低（P＜0.05）。 见表 2。

2.3 术后苏醒时间比较 SPB 组与C 组比较，患者恢复自主呼吸、 气管拔管、 完全清醒时间均缩短（P＜0.05）。 见表 3。

2.4 SPB 组与C 组比较 术中丙泊酚和瑞芬太尼使用量明显减少（P＜0.05），术后24h 舒芬太尼使用量明显减少 （P＜0.05）， 镇痛泵首次按压时间延后（P＜0.05），24h 按压次数大幅减少（P＜0.05）。 见表 4

表1 两组患者一般资料比较（）

表1 两组患者一般资料比较（）

体重（kg） ASA I/II（例） 手术时间(min) 出血量（ml）SPB 组C 组组别 n 25 25年龄（岁）56.3±5.7 55.8±6.1身高（cm）156.4±8.5 157.1±8.0 58.6±9.4 59.7±8.5 20/5 19/6 95.6±14.5 97.3±12.7 108.8±16.9 109.1±15.5

表 2 两组患者术中 MAP、HR 情况比较（）

表 2 两组患者术中 MAP、HR 情况比较（）

注：与 T1 比较，a:P＜0.05；与 C 组比较，b:P＜0.05

T4 128.4±9.3ab 139.3±11.4a 83.6±6.7ab 95.7±8.8a指标 组别 n T1 T2 T3 MAP(mmHg)HR(次/min)SPB 组C 组SPB 组C 组25 25 25 25 122.5±8.3 122.9±8.9 75.4±6.4 76.1±5.8 118.3±7.4 118.5±7.1 78.5±5.4 77.9±5.8 118.7±7.1b 132.3±6.5a 76.3±5.3b 88.9±7.4a 123.4±6.3 134.6±7.5a 76.1±4.9 91.2±6.9a T5 T6 119.3±7.4 120.1±6.9 75.7±6.1 75.9±6.3

表3 两组患者苏醒时间比较（min, ）

表3 两组患者苏醒时间比较（min, ）

组别 n 自主呼吸恢复 气管拔管 完全清醒SPB 组C 组25 25 3.6±1.6a 9.5±2.4 7.5±1.5a 13.6±3.1 12.4±2.3a 19.2±3.7

2.5 术后 VAS 评分比较 SPB 组术后 2、4、8、12h的疼痛评分（VAS）显著低于 C 组（P＜0.05），术后24h 的 VAS 评分组间比较无统计学意义（P＞0.05）。见表5。

2.6 SPB 组患者术后恶心呕吐、皮肤瘙痒、呼吸抑制、头晕、嗜睡等不良反应少。 见表6。

表4 两组患者术中术后镇静镇痛药使用情况比较（）

表4 两组患者术中术后镇静镇痛药使用情况比较（）

注：与 C 组比较，aP＜0.05

48.5±15.3a 85.3±17.6组别 n 丙泊酚（mg） 瑞芬太尼(μg) 首次按压时间(min) 24h 有效按压次数( 次） 术后24h 舒芬太尼（mg）SPB 组C 组25 25 556.3±27.3a 605.4±40.5 916.5±51.7a 1351.2±64.4 9.0±1.3a 1.2±0.7 12.3±2.5a 20.6±3.3

表5 两组患者不同时点静息状态下VAS 评分（）

表5 两组患者不同时点静息状态下VAS 评分（）

注：与 C 组比较，aP＜0.05

2.0±0.5 2.1±0.4组别 n 2h 4h 8h 12h 24h SPB 组C 组25 25 1.2±0.4a 2.8±0.5 1.3±0.5a 3.1±0.4 1.7±0.4a 3.0±0.6 1.9±0.4a 2.4±0.5

3 讨论

乳腺癌作为我国女性发病率最高的恶性肿瘤[1]，手术治疗是主要手段，手术范围涉及乳腺和腋窝区，创伤大、应激反应强，术后可出现严重急性疼痛[2]，给患者带来巨大痛苦,如不及时处理有50%可演变成慢性疼痛,严重影响患者生存质量。 以往大多使用阿片类药物手术后镇痛[6]，可导致呼吸抑制、恶心呕吐、嗜睡、便秘及成瘾等不良反应[7]。 同时有研究表明，阿片类药物可干扰机体免疫功能，增加肿瘤复发风险[8]。 神经阻滞可改善围术期镇痛效果,减少阿片类药物的用量和不良反应[9]，其原理是通过局麻药阻断伤害性刺激的传导起到镇痛作用，减少中枢性镇痛药的应用，降低肿瘤复发转移风险。 乳腺癌手术常用的外周神经阻滞镇痛有多种方式，但各有局限性。 胸部硬膜外阻滞和胸椎旁阻滞（TPVB）镇痛效果好，但有交感神经阻滞作用，可引起低血压，TPVB 还可造成气胸及单个节段阻滞不成功导致镇痛效果不确切。 超声引导前锯肌平面阻滞为新出现不久的胸壁神经阻滞技术，是目前研究的热点。 在腋中线附近前锯肌和背阔肌的肌间隙注入局麻药能有效阻滞T2-T9 的肋间神经外侧皮支，能满足前外侧胸壁镇痛[10]。 前锯肌是胸部表浅肌肉， 借助超声易于定位， 操作简单方便，此外还能避免TPVB 相关胸膜损伤、交感阻滞、局麻药硬膜外腔扩散等并发症。

表6 两组患者术后24h 内不良反应比较（例/%）

本研究术前使用0.375%罗哌卡因25ml 超声引导下行前锯肌平面阻滞，结果显示：与对照组比较术中主要操作时患者的MAP、HR 更平稳， 丙泊酚及瑞芬太尼用量少，患者恢复自主呼吸时间、气管拔管时间、完全清醒时间都有不同程度的缩短。术后镇痛药舒芬太尼使用量大量减少（43.14%）,同时阿片类药物的不良反应如呕心呕吐、皮肤瘙痒、呼吸抑制等的总例数也明显减少。 术后疼痛评分显著降低，镇痛泵首次按压时间延长到11h，这与Blanco[3]报道相符，比张隆盛等[11]用0.375%罗哌卡因20ml 可获得术后8h 镇痛时间延长， 可能原因是局麻药剂量和阻滞位置选择不同或手术医师手法及手术时长不同。 术后随访所有SPB 组患者均未出现穿刺部位血肿、感染、气胸等并发症。 总之：术前行超声引导前锯肌平面阻滞的患者围术期生命体征波动小、术后12h 内疼痛明显减轻，大幅降低了镇静镇痛药物的使用量，不良反应少。