间歇性清洁导尿对脊柱术后尿潴留患者膀胱功能早期恢复的临床研究＊

龚玲丽，阚静

（南昌大学第一附属医院骨科，南昌 300006）

骨科手术尤以脊柱手术为例， 由于麻醉作用引起盆腔内脏神经阻滞引起膀胱平滑肌收缩乏力和尿道括约肌痉挛时有发生， 患者的主要表现为膀胱尿潴留[1]。 一般而言，随着麻醉复苏引起盆腔内脏神经阻滞的作用会逐渐消失， 膀胱充盈敏感性也将恢复， 最终恢复其自主排尿功能或还需通过短时间的憋尿训练才能恢复其自主排尿功能。然而临床上依旧有部分术后患者出现膀胱尿液潴留的情况，这给患者造成了一定的心理负担，同时对患者的康复带来不利影响引起诸多并发症[2]；目前临床上较多采用留置导尿的方法对患者进行尿液引流， 并辅以定时夹闭尿管对患者进行膀胱功能锻炼，以助其恢复自主排尿功能。 但是长时间的尿管留置往往带来了如尿路感染尿道不适、尿漏、尿道黏膜损伤等问题。 间歇性清洁导尿是指定时将尿管经尿道插入膀胱内借以规律性的排空膀胱内尿液的技术， 它训练膀胱功能一般以时间来确定，每 4-6h 导尿1 次，而非依据膀胱内容量的变化来引流尿液[3]，这种方法理论上相比于传统的留置导尿术， 具有减轻尿道黏膜损伤， 减少尿道不适，降低泌尿系感染发生，也能更好的促进膀胱充盈敏感性及自主排尿功能恢复的优点[4]。

1 资料与方法

1.1 一般资料 收集脊柱病区术后发生尿潴留的患者120 例，纳入标准：⑴术后发生自主排尿功能障碍，残余尿量大于100ml； ⑵年龄18 岁以上，70岁以下；⑶输液量小于2000ml/d 或124ml/h[5]。同时将收集的病人按照一定的排除标准排除患有某些在术前便可预料的可能造成术后排尿困的疾病或身体状况的患者。排除标准：⑴脊柱肿瘤，脊柱结核以及脊柱畸形矫正患者；⑵老年性痴呆、心理障碍、既往有精神异常； ⑶泌尿系感染、尿道口梗阻， 或各种原因不能进行间歇导尿的患者；⑷前列腺肥大或肿瘤；⑸出血倾向、全身感染者；⑹严重的肝肾损害新近有心肌梗死脑出血者。将所有患者随机分成数量相同留置导尿组和清洁导尿组两组， 每组60名患者。 其中留置导尿组60 例， 其中男41 例，女19 例，年龄（55.6±10.5）岁。 间歇性清洁导尿组 60例，其中男 39 例，女 21 例，年龄（55.3±9.8）岁。

两组一般资料比较，见表1。

表1 两组一般资料比较

1.2 干预方法 对两组患者均进行相同的术前教育，包括：术前对患者进行床上排尿训练，告知患者留置尿管的必要性及可能存在的不适，减轻患者的紧张或焦虑情绪。 尽量排除非身体因素，非手术因素等而导致的患者排尿困难， 从而造成结果产生偏差。 对于脊柱手术患者， 术前常规行留置导尿管，术后24h 拔出导尿管。 若术后发生尿液潴留需接受导尿治疗的患者， 则根据上述的纳入及排除标准进行患者的纳入及排除，对于纳入的患者，本研究将其随机分为留置导尿组和清洁导尿组，每组60 例，第一组按常规给予留置导尿，根据留置导尿管的临床常规进行操作护理， 指导患者或患者家属在自觉有憋尿感时开放导尿管并加强护理巡护，以排除护理因素引起的尿液潴留；另一组给予间歇性清洁导尿，每次间隔4h 对患者进行清洁导尿操作一次； 记录每次导尿的时间、 导尿量、尿液颜色、浑浊度等一般尿液性状；两组患者均应控制每日饮水量在2000 ml 左右,每次饮水时均缓慢饮用, 同时避免短时间内大量饮水，20：00-06：00期间不饮水[4,6]。

1.3 检测指标 ⑴客观评估两组患者术后膀胱功能恢复情况：导尿治疗后，均经腹部B 超定期检测膀胱内残余尿量（测量公式:残余尿量=4/3π×R1×R2×R3, 其中R1-3 分别代表排尿后B 超声像图测量膀胱的上下、左右、前后内径）[7]，记录患者恢复自主排尿的时间 （从开始训练到恢复自主排尿所用天数）并对膀胱功能得分进行评定。 通过上述指标客观分析两种导尿术式对患者膀胱功能恢复情况。 ⑵导尿术后泌尿系统感染发生率的比较：在检测患者术后膀胱功能的同时， 对泌尿系统感染状况进行动态检测。 通过每日清晨留取晨尿行小便常规检测，记录每日两组导尿术后尿中细菌数量。⑶膀胱功能评分：膀胱功能评分标准参考日本JOA膀胱功能评分量表膀胱功能， 标准为： ⑴ 正常 0分；⑵轻度受限 -3 分；⑶明显受限（尿失留，尿失禁） -6 分。

1.4 统计学方法 采用SPSS 16.0 统计软件进行数据处理分析，计量资料以() 表示，采用t 检验；计数资料以率(%) 表示，采用 χ2检验，P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

两组数据的一般特征如年龄及体重指数等未发现有统计学上的差异性，传统留置导尿组60 例患者，其中有4 例患者出院前再次出现尿潴留，其余患者出院前恢复正常排尿； 间歇性清洁导尿组60 例患者， 其中54 例患者在出院前恢复正常排尿，6 例患者出现尿潴留反复， 在继续给予间歇性清洁导尿并延长住院时间后恢复自主排尿功能。研究发现间歇性清洁导尿组发生尿路感染的情况优于传统留置导尿。 另外首次自主排尿时间及尿潴留持续时间均短于传统留置导尿组， 差异均有统计学意义(P＜0.05)；尿潴留发生后连续3d 超声扫描监测膀胱残余尿量， 间歇性清洁导尿组的膀胱剩余尿量少于传统留置导尿组， 差异均有统计学意(P＜0.05)，统计两组患者尿潴留后一般情况，两组患者术后尿潴留发生后除导尿相关情况外，其余按脊柱手术术后常规护理， 两组患者术后一般观察情况见表2。

表2 两组护理干预结果比较

3 讨论

脊柱手术术后尿潴留是脊柱手术患者术后常见的术后并发症，往往给患者带来很多的痛苦，同时加重患者的心理负担，影响患者术后康复[8]。 临床上有诸多办法在术前采取措施预防尿潴留的发生，或在术后促进尿潴留患者恢复自主排尿功能，术前病床上排尿训练，术前和术后的心理疏导，术后及时拔除导尿装置，术后膀胱功能锻炼等。 骨科手术患者， 特别是脊柱患者在手术后往往有一定的概率发生尿潴留。 在发生尿潴留后，临床上常采用留置导尿装置， 并训练患者或其家属定时开放或夹闭导尿管， 给予患者膀胱一定频率的充盈和空虚交替的状态改变， 借此希望恢复患者的自主排尿功能。 但留置导尿装置，特别是长时间的留置是往往引起各种各样的并发症， 往往会干扰患者的恢复，甚至加重患者的疾病状态。 目前临床统计数据显示， 术后尿潴留留置导尿的患者中大约有10%-30%的概率出现尿道感染、尿道损伤、尿液中白细胞增多等并发症[9,10]。 同时，长期留置导尿管也会影响患者的康复训练， 给患者带来严重的 心理负担。 我们的研究旨在观察和对比留置导尿和清洁导尿在脊柱手术术后尿潴留患者的应用， 借此来验证， 在临床上间歇性清洁导尿相对留置导尿是否更有助于患者自主排尿功能的恢复。

间歇性清洁导尿相对于留置导尿，在脊柱手术术后尿潴留患者的应用中确实有多方面的优点， 如能降低长期留置导尿管引起尿路感染， 通过膀胱周期性扩张刺激膀胱功能恢复，促进逼尿肌反射的恢复，减轻不能自主排尿所指的心理负担， 同时间歇性清洁导尿不影响患者术后进行其他康复训练。 但是在临床应用中也应注意到， 清洁导尿同样具有其不足之处， 多次的清洁导尿往往给患者造成应用上的疑虑及心理障碍， 这种疑虑和障碍虽没有留置导尿那样严重，但也不能忽视其存在；同时由于患者的病情不同，对导尿的配合程度不同，多次的导尿也可能会对患者的尿道造成医源性的损伤。但是， 不可否认的是间歇性清洁导尿相对于留置导尿有着多方面的较大的优点。 所以，间歇性清洁导尿对脊柱手术术后尿潴留患者恢复自主排尿功能有着较大的优势， 对于脊柱术后尿潴留患者来说是一项较好的措施。