不同剂量308nm 准分子光联合他克莫司软膏治疗斑块状银屑病疗效分析

李贵添

（广东省东莞市桥头医院皮肤与性病科，东莞 523520）

银屑病是临床常见的易反复发生的慢性皮肤病, 近25 年我国银屑病发病率由0.12%增长到1.49%[1]。斑块状银屑病是一类较顽固的银屑病，呈圆形或者扁平斑块状， 表面鳞屑较厚， 四肢伸侧多发，病程久，且临床治疗难度大[2]。 患者常因皮损影响外观且治疗后易复发等原因， 常遭受身心方面的打击[3]。 我院新引进一台以色列飞顿激光公司生产的新辉煌激光光子工作站， 本研究分析了不同初始剂量308nm 准分子光联合他克莫司软膏治疗斑块状银屑病的疗效，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 纳入及排除标准 回顾性选取我院2017 年9月-2020 年9 月斑块状银屑病患者70 例， 根据不同初始剂量308nm 准分子光， 分为低剂量组（L组）23 例、 中剂量组 （M 组）24 例和高剂量组（H组）23 例。 纳入标准：⑴符合《中国银屑病诊疗指南》[4]中斑块银屑病的相关诊断标准；⑵年龄≥18岁；⑶签署知情同意书并全程完成本次研究。 排除标准：⑴皮损有渗出、糜烂情况；⑵患有光敏性疾病、紫外线敏感者；⑶入组前3 个月内使用过糖皮质激素、免疫抑制剂或维A 酸类药物者；⑷妊娠期或哺乳期妇女； ⑸合并患有严重器质性脏器疾病者。

1.2 一般资料 L 组男 15 例，女 8 例；年龄 18-60岁,平均（33.27±6.43）岁，病程 0.5-5 年，平均（5.29±1.25）年；皮损 128 片，包含上肢皮损 32 片、下肢皮损 41 片、躯干皮损 55 片；M 组男 14 例，女 10 例；年龄 18-62 岁，平均（35.31±6.11）岁，病程 0.3-5年，平均（5.76±1.47）年；皮损 130 片，包含上肢皮损 35 片、下肢皮损 43 片、躯干皮损 52 片；H 组男16 例，女 7 例；年龄 20-62 岁，平均（34.29±5.94）岁，病程 0.5-6 年，平均（5.25±1.83）年；皮损 125片，包含上肢皮损32 片、下肢皮损41 片、躯干皮损52 片。 3 组患者一般资料比较差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。

1.3 研究方法 3 组患者均外涂0.1%他克莫司软膏于皮损处，早晚各1 次，疗程6 周；均使用以色列飞顿激光公司生产的新辉煌激光光子工作站，采用308nm 准分子探头实施照射， 每周照射1-2 次，共6 次。 治疗前于患者前臂屈侧正常皮肤处测最小红斑量（minimal erythema dose,MED），MED 测定分别用 150mJ/cm2、250mJ/cm2、350mJ/cm2、450mJ/cm2、550mJ/cm2、650mJ/cm2， 由 3 名皮肤科专业医师观察并判断结果，≥2 名观察者认可的剂量为测定结果。

根据测定的 MED，L 组、M 组和 H 组分别以1倍、3 倍、6 倍的 MED 为初始剂量， 实施 308nm 准分子光治疗。依据患者具体皮疹大小选择适宜的探头，≤2 次/周。 依据治疗后皮损情况调整后续治疗剂量，如红斑持续时间＜24h，治疗剂量增加15%-30%；红斑持续时间24h-48h，继续维持前次剂量；红斑持续时间＞48h，减少15%-30%；皮损部位出现水疱、瘙痒或疼痛性红斑，停止照射并予3%硼酸溶液湿敷，待症状消失后再继续照射，再行照射的剂量减少15%-30%。 三组患者每周照射1-2次，共 6 次。

1.4 评价指标 患者治疗前、后均按银屑病面积和严重指数[5]（psoriasis area and severity index，PASI）和皮肤生活质量[6](dermatology life quality index，DLQI）进行评估。 临床疗效判定依据PASI 评分判定， 痊愈：PASI 评分≥90%； 显效：PASI 评分下降75%-89%；有效：PASI 评分下降30%-74%；无效：PASI 评分下降＜20%[7]。 另外自制满意度问卷调查表，包含5 个评分项：治疗次数、治疗中出现红斑、水泡、瘙痒或疼痛等症状、皮损消退时间、总体疗效和费用支出。 评分标准：“非常满意”=3 分，“满意”=2 分，“基本满意”=1 分，“不满意”=0 分。（请将此自制表附上）

1.5 统计学处理 采用SPSS21.0 进行数据的统计分析，等级资料采用秩和检验，以（）表示；两组间计量资料采用t 检验进，以（）表示；计数资料采用 Fihser 精确检验，以（%）表示。 以 P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 3 组治疗前、治疗后的PASI 评分和DLQI 评分比较 治疗前3 组患者PASI 评分和DLQI 评分比较差异均无统计学意义 （P＞0.05）； 治疗后 3 组PASI 评分和DLQI 评分均显著降低， 且随着初始剂量的增加PASI 评分和DLQI 评分降低越显著（P＜0.05），见表 1。

表1 3 组患者治疗前、治疗后的PASI 评分和DLQI 评分比较（，分）

表1 3 组患者治疗前、治疗后的PASI 评分和DLQI 评分比较（，分）

注：与同组治疗前比较，*P＜0.05；与 L 组比较，aP＜0.05；b 与 M 组比较，aP＜0.05

组别 例数PASI 评分治疗前 治疗后DLQI 评分治疗前 治疗后L 组M 组H 组F P 23 24 23 11.15±2.79 11.12±2.63 11.08±2.71 0.004 0.996 5.81±2.37*4.16±2.11*a 3.05±1.27*ab 11.372 0.001 12.14±3.30 12.08±3.52 11.96±3.67 0.016 0.984 6.77±3.25*4.59±3.11*a 3.04±1.57*ab 10.632＜0.001

2.2 3 组临床疗效比较 3 组患者临床治疗总有效率随着初始剂量的升高而升高， 其中H 组治疗的总有效率高于 L 组（P＜0.05），见表 2。

表2 3 组患者临床治疗效果比较[例（%）]

2.3 3 组治疗后满意度评分比较 3 组患者满意度评分从低至高依次是：L 组＜M 组＜H 组，3 组之间满意度评分比较差异均有统计学意义（P＜0.05），见表3。

表3 3 组患者治疗后满意度评分比较（，分）

表3 3 组患者治疗后满意度评分比较（，分）

注：与 L 组比较，aP＜0.05；b 与 M 组比较，aP＜0.05

7.63±2.57 9.55±2.39a 11.21±2.07ab 13.334 0.000组别 例数 满意度评分L 组M 组H 组F P 23 24 23

2.4 3 组患者治疗不良反应比较 L 组出现1 例皮损处瘙痒， 总的不良反应发生率为4.35%，M 组出现1 例轻度水疱与1 例瘙痒， 总的不良反应发生率为8.33%，H 组出现3 例瘙痒与 1 例疼痛性红斑，总的不良反应发生率为17.39%，3 组患者不良反应的发生率比较差异无统计学意义 （Fihser=2.059，P=0.382），经暂停照射后恢复正常。

3 讨论

斑块状银屑病可予以口服药或外用药治疗，有一定疗效，但无法保证治愈且易复发[8]。 临床使用不同初始剂量的308nm 准分子激光治疗银屑病，其效果良好[9-11]。我院新引进一台新辉煌激光光子工作站，是多功能皮肤美容工作站，其特色是全电脑专业智能控制，精确安全调节各治疗参数，全面提升皮肤颜色、质地和弹性。 因此本研究在新辉煌激光光子工作站上使用不同初始剂量308nm 准分子光联合他克莫司软膏治疗斑块状银屑病，取得良好疗效。

本研究结果显示，3 组患者使用不同初始剂量（列出本研究L、M、H3 组初始光照剂量范围，否则临床无借鉴意义） 的308nm 准分子光联合他克莫司软膏治疗，L 组初始剂量使用范围为150-550mJ/cm2，M 组初始剂量使用范围为 450-1350 mJ/cm2，H 组初始剂量使用范围为900-2700mJ/cm2，PASI评分和DLQI 评分均低于治疗前，且随着初始剂量的增加，降低幅度越大；临床治疗效果和满意度评分亦随着初始剂量的升高而升高。 这说明初始大剂量308nm 准分子光联合他克莫司软膏对银屑病的治疗效果较初始小剂量更好，患者更满意。

斑块银屑病是一种炎症反应， 患者皮损部位常存在大量活化的T 细胞， 这些活化的T 细胞可激活皮损部位的免疫系统， 进而损伤皮肤或加重皮损[12,13]。 他克莫司软膏对治疗炎症反应均有特异性， 能够抑制抗原与T 细胞受体结合T 细胞核的初始信号，从而阻断T 细胞的激活机会，起到有效的抗炎作用[14]。 联合使用308nm 准分子激光有着能量高、起效快、治疗时间短的优点[15]。308nm 准分子激光作用于T 细胞， 调节光斑大小照射皮损部位，影响皮损部位的免疫反应，抑制细胞产生，对T细胞有直接的细胞毒作用，能够诱导皮损处大量T细胞凋亡和抑制抗原提成细胞功能等。 一定范围内增加初始剂量，能增强对T 细胞的毒作用，抑制炎性细胞因子的产生， 从而减少皮损部位T 细胞对皮肤的破坏，起效相对更快[16]。

目前临床上使用的308nm 准分子激光的初始剂量未统一， 目前临床上较多选择中等与较小的初始剂量。 李敏等人[16]研究发现，以大剂量（6 倍MED） 为初始剂量的308nm 准分子激光治疗银屑病的临床疗效优于低剂量和中等剂量的临床疗效；胡志帮等人[12]研究中亦发现初始大剂量照射疗效更佳，且患者能耐受。 本研究中虽然初始大剂量患者出现的不良反应率稍多， 但基本为轻微能耐受的程度，经暂停照射后症状消失，且3 组患者不良反应的发生率比较差异无统计学意义， 研究结论与上述研究基本一致。 临床应用中需注意的是由于他克莫司软膏和308nm 准分子光的费用较高，患者经济压力大，医疗成本也大，故该方案更适用于治疗发复复发的顽固性斑块银屑病患者。

综上所述， 使用初始大剂量308nm 准分子光联合他克莫司软膏治疗斑块状银屑病疗效佳，患者满意度高。