老年转子间骨折内固定失败危险因素及髋关节置换再治疗效果分析

叶家炼

（江西省鄱阳县人民医院骨外科，上饶 333100）

转子间骨折多发于老年人， 为老年人常见骨折损伤类型，随着现阶段我国老年人的比例升高，髋部骨折发病率也在不断升高， 临床上转子间骨折多采用手术治疗[1]。 内固定手术通过独特的螺旋刀片，降低松质骨的破坏，是目前转子间骨折治疗的主要手术方式之一[2]。 然而对于老年患者来说，机体代谢功能降低， 且多合并骨质疏松以及各种内科相关疾病，手术治疗存在一定的困难，术后易出现螺旋刀片断钉、切出、髋内翻畸形愈合等一系列状况，导致内固定失败[3]。 内固定失败后需面临二次手术，二次手术难度大、风险高。 髋关节置换术为人工关节置换术的一种， 可有效缓解患者关节疼痛、矫正畸形，帮助患者早期下地活动[4]。 本研究对483 例老年转子间骨折患者临床资料进行回顾性分析， 针对更易发生内固定失败的老年患者作此年龄段内固定失败的危险因素分析， 在此基础上，进一步分析髋关节置换再治疗效果，旨在为临床老年转子间骨折治疗方式的选择提供参考，报告如下。

1 对象与方法

1.1 一般资料 回顾性分析本院2017 年9 月-2019年5 月80 例老年转子间骨折患者临床资料，其中男 224 例， 女 259 例； 年龄＜70 岁者 185 例，≥70岁者 298 例； 合并疾病 0 种 64 例，1 种 95 例，2 种246 例，3 种及以上 78 例。纳入标准：⑴经临床及放射学检查确诊为新鲜转子间骨折； ⑵于本院行PFNA 内固定治疗；⑶年龄≥60 岁；⑷具有手术指征；⑸临床资料完整。 排除标准：⑴病理性骨折；⑵骨折前不能进行正常行走；⑶合并类风湿性关节炎或髋关节骨关节炎；⑷合并其他严重疾病，无法耐受手术治疗；⑸合并免疫系统或凝血系统障碍。

1.2 内固定失败判定标准 内固定失败包括近端螺钉切出、内固定物断裂 、髋内 翻畸形、骨折延迟愈合、骨不连 、螺钉松动退出等，其中髋内翻畸形为股骨颈干角＜120°。 骨不连为骨折不愈合时间超过 8 个月， 断端异常活动，X 线片显示骨折端完全封闭、硬化、吸收，形成假关节，成角存在畸形，骨折线清晰，局部硬化性骨痂，骨折端无愈合。骨折延迟愈合为术后4 个月仍未达到骨折完全愈合。

1.4 手术方法

1.4.1 转子间骨折内固定手术方法 通过C 型臂射线机牵引复位，移位明显或闭合复位较为困难者切开进行复位， 严重粉碎骨折者将断端周边植松质骨。 复位后， 在患者大腿外侧大转子上方5-10cm处做3-5cm 的股外侧肌纵形切口，插入导针，充分扩髓后，置入PFAN 主钉。通过瞄准器定位，将螺旋刀片以及锁定螺钉打入患者股骨头， 安装主钉的尾帽，冲洗并缝合伤口。 术后置引流管，患肢疼痛、肿胀减轻后进行直腿抬高以及关节屈伸功能锻炼。

1.4.2 髋关节置换术再次治疗手术方法 后外侧入路，必要时可向远端将切口延长，取出前次手术内固定。 若取出困难，可将股骨颈截骨取下，再逐次取出。 清除患者关节周围的瘢痕组织，牵开股骨近段，显露出患者髋臼，锉磨至适宜大小。 植入非骨水泥臼杯，将髋关节屈曲、内旋、内收，显露股骨近段， 对股骨髓腔扩髓至适宜大小。 扩髓后安放试模，复位，测试肢体长度以及关节的稳定性等，取出髓腔锉后安放股骨柄。 再次安放合适股骨头试模， 测试关节稳定性及肢体长度无误后安放股骨头。 冲洗后放置引流管，逐层闭合切口。

1.5 观察指标 ⑴收集患者年龄、受伤到手术的时间、合并疾病、骨质疏松状态、TAD、复位程度、后内侧骨皮质距离等一系列信息，判定骨折稳定性，稳定性骨折： 骨折端不易移位或复位后不易再发生移位，例如压缩骨折、青枝骨折、裂纹骨折、横形骨折、嵌插骨折；不稳定性骨折：骨折端易移位或复位后易再发生移位者，如螺旋形骨折、斜形骨折、粉碎性骨折等。 ⑵患者术后进行半年随访，观察术后功能恢复情况， 并比较患者行髋关节置换术后与术前Harris 评分结果，量表[5]包括疼痛、功能、畸形和关节活动度4 个方面，总分100 分，优为90-100 分,良为 80-89 分，中为 70-79 分，差为＜70 分。

1.6 统计学方法 采用SPSS 21.0 软件对数据进行统计分析，计数资料采用n（%）进行描述；单因素分析中分类变量的组间比较采用χ2检验， 多因素分析采用二分类变量Logistic 回归分析，患者术前与术后计量资料比较采用配对t 检验，P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 老年转子间骨折内固定失败单因素分析 内固定失败与成功患者性别、 受伤至手术时间比较（P＞0.05）；内固定成功患者中年龄＜70 岁、稳定性骨折、无骨质疏松、TAD＜25mm、复位程度为解剖复位、后内侧骨皮质距离＜2mm 比例高于内固定失败患者（P＜0.05）；内固定成功患者合并疾病种类少于内固定失败患者（P＜0.05）。 见表 1。

2.2 老年转子间骨折内固定失败多因素Logistic回归分析 将上述因素差异有统计学意义项纳入多因素Logistic 回归模型，以内固定结果作为因变量（成功=0，失败=1），以上述差异有统计学意义项作为自变量,并进行赋值：年龄（＜70 岁=0，≥70 岁=1）、合并疾病种数（0 种=0，1 种=1，2 种=2，3 种及以上=3）、骨折稳定性（稳定性骨折=0，不稳定性骨折=1），合并骨折疏松（否=0，是=1）、TAD（＜25mm=0，≥25mm=1），复位程度（解剖复位=0，功能复位=1）， 后 内 侧 骨 皮 质 距 离 （＜2mm=0，＞2mm=1）。Logisitic 回归分析显示年龄、合并疾病种数、骨折稳定性、合并骨折疏松、TAD、复位程度、后内侧骨皮质距离是内固定失败的影响因素。 见表2。

表1 老年转子间骨折内固定失败单因素分析

2.3 髋关节置换再治疗效果分析 80 例患者均一次性完成手术 , 手术时间（85.75±24.64）min，术中出血量 （314.75±74.65）ml， 术后引流量 （541.75±108.75）ml。 其中 24 例术后第 1 天、22 例术后第 2天、34 例术后第3 天下床，并在助行器的保护下行走，患肢可进行完全负重。 术后3 例（3.75%）患者出现下肢深静脉血栓,其中1 例放置滤网后予溶栓治疗，2 例进行单纯药物治疗。 2 例（2.50%）术后出现脱位， 均为不恰当的功能锻炼致髋关节屈曲内收内旋位造成，经闭合复位、指导功能锻炼后未再次脱位。 1 例（1.25%）术后肢体长度较对侧短缩2 cm，其余患者双下肢长度差异均＜l cm。 依照Harris评分,术后患者髋关节功能较术前明显改善,术后疼痛评分、畸形评分、功能评分、活动度评分以及Harris 总评分均较术前升高（P＜0.05）。 见表 3。

表2 老年转子间骨折内固定失败多因素Logistic 回归分析

表3 80 例内固定失败患者行髋关节置换再治疗Harris 评分结果比较()

表3 80 例内固定失败患者行髋关节置换再治疗Harris 评分结果比较()

时间 功能评分 活动度评分 Harris 评分术前术后t P疼痛评分12.28±3.42 37.29±10.37 32.443＜0.001畸形评分7.26±2.58 29.49±8.19 39.923＜0.001 5.54±1.41 16.83±6.26 26.331＜0.001 1.87±0.35 4.64±1.15 33.034＜0.001 26.93±6.02 88.27±15.11 51.930＜0.001

3 讨论

髓内固定为临床转子间骨折治疗的主要方法，具有手术时间较短、出血量较少、并发症发生率较低等一系列优点， 然而髓内固定可能会由于各种原因导致固定不当， 造成患者骨头移位、旋转、外翻、固定物松动、折断等各种不良症状，严重影响临床治疗及预后[6]。 据文献表明[7]转子间骨折患者髓内固定失败比率在5%-30%左右 。 本研究中，483 例老年转子间骨折患者髓内固定后有80例患者内固定失败，失败率达16.56%，由此可见，老年转子间骨折患者髓内固定易出现内固定失败状态，应引起足够的重视。

本研究通过单因素和 Logistic 回归多因素分析对转子间骨折患者髓内固定失败危险因素进行分析，结果显示年龄、合并疾病种数、骨折稳定性、合并骨折疏松、TAD、复位程度、后内侧骨皮质距离是内固定失败发生的影响因素。 老年患者易并发骨质疏松， 本研究结果也显示骨质疏松是内固定失败的独立危险因素， 骨质疏松患者由于骨硬度差， 弹性与强度都相对不足， 对螺钉的把持力不够，易发生螺钉松动与髋内翻畸形[8]。 对于骨质疏松患者，术前应对患者骨骼质量进行综合评估，若骨质疏松严重， 应考虑采用髋关节置换等方式治疗。 本研究中合并疾病种数是导致内固定失败的影响因素，老年患者多伴有多种类型的内科疾病，其理化指标直接影响术后并发症。 老年转子间骨折患者常合并的内科疾病例如糖尿病、高血压、心肺疾病以及神经系统疾病等，骨折发生时，这些疾病可能导致患者应激反应加重， 进一步扩大患者创伤，临床应联合各科室进行综合评估，积极控制患者病情，帮助患者尽早恢复功能[9,10]。

本研究发现181 例不稳定骨折患者中有59例(32.60%)发生内固定失败，而302 例稳定骨折患者中仅有21 例 ( 6.95 % ) 发生内固定失败，骨折不稳定性是内固定失败的独立危险因素。 骨折复位状态良好， 内固定物位置与手术治疗效果息息相关，因此TAD 常常被用于判断手术质量。目前多认为螺钉置入 TAD 应＜25 mm,当 TAD≥25 mm 时,骨头切出风险将明显增大。 本研究发现TAD≥25 mm 的患者中有 22.58%发生内固定失败， 而在TAD＜25 mm 中仅有11.65%患者发生内固定失败，TAD 是导致内固定失败的影响因素， 在复位时应及时纠正髋内翻畸形， 降低由于TAD 过大导致的手术失败风险[11,12]。Zhang P 等[13]研究表明后内侧骨皮质距离可影响老年转子间骨折内固定效果，本研究中后内侧骨皮质距离是老年转子间骨折内固定失败的影响因素，与其研究结果一致。 骨折的稳定性在一定程度上甚至决定了内固定手术的成功率，稳定程度与后侧皮质完整性相关，若内侧皮质缺损， 肢体负重时压力侧无支撑， 引起髋内翻畸形，导致内固定失败。 闫玉等[14]研究表明髓内钉固定治疗时解剖复位是预防内固定失败的因素。 本研究比较了解剖复位与功能复位对内固定的影响，结果显示内固定成功患者解剖复位比例较高，进一步说明了术中良好的复位将会降低内固定失败的风险。

本研究中内固定失败患者髋关节置换再治疗手术后，患者在术后1-3 天均可下床，并在助行器的保护下行走，患肢可完全负重。 术后3 例患者出现下肢深静脉血栓， 经药物或溶栓治疗后好转；2例患者出现脱位，经闭合复位、指导功能锻炼后未再次脱位。 比较患者术前与术后髋关节功能，结果显示术后疼痛评分、畸形评分、功能评分、活动度评分以及Harris 总评分均较术前升高，效果显著。老年转子间骨折内固定失败患者由于年龄大，多合并多种内科疾病 ， 且由于已经经历过一次手术治疗，再次耐受手术程度相对较差，手术的主要目的在于帮助患者进行早期下床活动， 提高生活质量， 髋关节置换术再治疗可有效帮助患者早期进行下床活动，改善患者髋关节功能[15]。

综上所述，年龄、合并疾病种数、骨折稳定性、合并骨折疏松、TAD、复位程度、后内侧骨皮质距离是内固定失败的影响因素， 临床上应针对这些危险因素采取相应处理措施，提高警惕，减少内固定失败的可能性， 髋关节置换再治疗可帮助内固定失败患者改善髋关节功能，效果显著。