经皮撬拨复位空心钉内固定术与经跗骨窦切口钢板内固定术治疗跟骨骨折的疗效比较

万治平，程细高

（1.南昌市洪都中医院骨科，江西 330004；2.南昌大学第二附属医院骨伤科，江西 330000）

跟骨位于足跟部，其解剖复杂，位置表浅，常因直接暴力直接作用于足跟部造成粉碎性骨折，占跗骨骨折的60%[1,2]。 基于跟骨其解剖及表面软组织的特性，临床上其治疗方案不一，个体化治疗特色鲜明，治疗方案尚无统一标准[3,4,5]。传统的足部外侧充分切开钢板内固定术存在着创伤大、 术后畸形愈合率高及切口坏死率高等缺点， 目前微创手术治疗跟骨骨折愈来愈被大众所接受[6]，其中经皮微创撬拨复位空心钉固定术具有创伤小、 恢复快等优势， 已经成为一种跟骨骨折新型微创术式[7]。 笔者通过回顾性研究，探讨经皮空心钉与经跗骨窦钢板内固定两种术式的临床疗效，报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 回顾性分析2015 年10 月至2016年7 月于我院手术治疗的60 例跟骨骨折病例，根据采用术式不同分为经皮组与切开组, 分别为35例、25 例。 纳入标准： 伤后 14d 内的跟骨骨折SandersII-IV 型单足骨折；随访资料完整者。 排除标准：骨肿瘤及无法耐受手术者。

经皮组：男 26 例，女 9 例，SandersII 型 20 例，III 型 9 例，Ⅳ型 6 例，年龄 13-50（39.8±6.7）岁，数体重指为（22.4±1.4）kg/m2；均为新近骨折且骨折为闭合性。 切开组：男 17 例，女 8 例，SandersⅡ型 9例，Ⅲ型 9 例，Ⅳ型 7 例，年龄 15-56（40.6±7.2）岁，体重指数为（22.2±1.8）kg/m2，均为新近骨折且骨折为闭合性。 两组患者上述指标无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。

1.2 治疗方法

1.2.1 术前准备 入院后患肢予石膏制动，冰敷，抬高患者。 根据情况予冰敷、消肿、镇痛等对症处理，若出现较大的张力性水泡， 无菌注射器抽出渗出液，碘伏消毒，定期换药，待皮肤干燥和肿胀消退后择期手术。

1.2.2 麻醉及体位 均行椎管内麻醉，健侧卧位；常规驱血止血，消毒铺巾。

1.2.3 手术方法 经皮组：患膝屈曲90°，采用直径3.5 mm 带螺纹克氏针与水平面呈30°-45°方向于跟骨结节上及跟腱旁外侧植入，固定骨折块，针尖植入深度为2-3 cm，确保位于塌陷关节面底部；透视确定进针点、进针角度及位置无误后方可进行撬拨，助手拖住患肢膝部，术者一手放置足背跖屈，另一手握住克氏针尾部向下用力，利用跟骨结节的杠杆作用撬起塌陷的骨块。 复位满意后，在跟骨结节处置入2 或3 枚直径7.3 mm 空心钉， 支撑起塌陷的关节面， 注意两两空心钉头部是否出现挤压，以避免出现医源性骨折，再次透视跟骨侧轴位，确保空心钉位置和骨折复位满意，冲洗切口，逐层缝合，无菌敷料包扎。

切开组：采用经跗骨窦切口，逐层切开。 显露满意后， 视情况予克氏针撬拨骨折块或行人工骨植骨支撑，透视观察跟骨复位满意后，经皮插入接骨板，经皮置入螺钉。 术毕透视跟骨侧轴位，确保骨折复位满意及内固定物在位，冲洗切口，逐层缝合，无菌敷料包扎。

1.2.4 术后处理 术后予以切口护理， 定期换药复查，功能锻炼。

1.3 观察指标和统计学方法 ⑴一般指标：手术时间、住院时间、术中出血量、并发症；⑵影像学指标：跟骨 Bhler 角、Gissane 角、跟骨宽度与高度；⑶末次随访Maryland 评分。 其中影像学跟骨X 线指标分别于术前记录一次、术后1 周及术后3 个月、6 个月及12 个月各复查记录一次。 采用SPSS 19.0进行数据处理， 定量数据以均数±标准差表示，采用方差检验和t 检验，定性数据以构成比或率（%）表示，计数资料采用卡方检验 。 两组手术时间、出血量和住院时间及术后效果 （Bhler 角、Gissane角）比较采用独立样本t 检验；两组并发症比较采用秩和检验。 P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 临床一般指标比较结果 60 例均获得随访，统计学结果提示两组患者一般指标经皮组优于切开组（见表 1），具有统计学意义（P＜0.05）。

2.2 影像学资料比较结果 60 例均获得随访，无退出或者丢失病例，随访时间平均6.5（3-12）月，治疗后1 周、3 个月、6 个月及12 个月均随访一次。图1 和图2 分别是经皮组和切开组的术前和术后（1 周、3 个月、6 个月及 12 个月）影像学资料，术后复查X 线提示骨折复位良好且内固定稳定在位。图1a 术前示骨折块移位明显，涉及关节面，影像学提示 Bhler 角 24.7°、Gissane 角 131.7°。 图 1b 为术后1 周复查X 线， 四枚空心钉均几乎垂直穿过骨折线， 影像学提示 Bhler 角 35.4°、Gissane 角 129.3°，骨折复位效果理想，位置满意。图 1c、1d 分别为术后3 个月和术后12 个月复查X 线片，空心钉内固定稳定且骨折线模糊。 图2a 为切开组术前跟骨骨折X 线片，提示骨折涉及关节面，塌陷严重并且相关骨折块位置及其不稳定，Bhler 角 24.7°和Gissane 角 131.7°。 图 2b 为术后 1 周复查 X 线，骨折较术前明显复位，内固定位置良好，Bhler 角26.3°和 Gissane 角 124.7°，骨折复位效果理想。 图 2c、2d 分别为术后 3 个月、12 个月 X 线片， 内固定物牢靠且骨折线模糊。

图1 患者，女，44 岁，外伤致左足跟部肿痛、活动受限1 天，图a、b、c、d 分别为术前和术后 1 周、术后 6 月、术后 12 月的 X 线。图中黄线夹角代表Bhler 角(术前24.7°，术后35.4°)，图中红线夹角为Gissane 角（术前131.7°，术后129.3°）

图2 患者，男，52 岁，外伤致右足跟部肿痛、活动受限 7 小时，图 a、b、c、d 分别为

术前和术后 1 周、术后6 个月、术后 12 个月的X 线。 图中两两黄线夹角代表Bhler 角(术前9.5°，术后 26.4°)，图中红线夹角为 Gissane 角（术前122.5°，术后 124.7°）。

表1 跟骨骨折经皮组与切开组手术时间、出血量及住院时间()

表1 跟骨骨折经皮组与切开组手术时间、出血量及住院时间()

组别 n 手术时间（min） 术中出血量（ml） 住院时间（d）经皮组切开组35 25 tP 44.03±1.39 75.22±0.12-70.37 0.000 22.29±0.14 66.60±0.13-741.84 0.000 7.23±0.11 12.28±0.11-108.11 0.000

2.3 两组术式术后并发症发生情况 经皮组中有1例伤口感染，经换药后均愈合，而切开组中有9 例伤口感染，5 例经换药后愈合，4 例经皮瓣转移修复后愈合， 结果显示经皮组切口并发症发生率明显低于切开组，差异具有统计学意义（P＜0.05），见表2。

2.4 两组术后跟骨高度及宽度改变情况 两组中Sanders Ⅱ、 Ⅲ型骨折术后的跟骨高度和跟骨宽度统计学无明显差异存在（P＞0.05）,但切开组SandersⅣ型骨折术后的跟骨高度和跟骨宽度恢复优于经皮组，（P＜0.05），见表 3。

2.5 两组术后Bohler 角和Gissane 角改变情况 两组SandersⅡ、Ⅲ型骨折术后的Bhler 角和Gissane角改变无明显差异，无统计学意义（P＞0.05），但切开组Sanders Ⅳ型患者的Bhler 角与Gissane 角恢复优于经皮组，差异有统计学意义（P＜0.05），见表4。

3 讨论

跟骨骨折往往是巨大暴力导致的创伤， 常累及关节面， 破坏跟骨的解剖结构， 出现持续性疼痛、跟骨内外翻畸形及跟腓撞击，若治疗不当，致残率及创伤性关节炎发生率较高， 从而对人体的承重和运动功能产生严重影响[8]。 与其他骨科疾病和正常人群相比，其预后结果普遍较差，意味着跟骨骨折愈后可能出现明显的长期功能受限或是残疾[9]。 研究表明切开复位内固定术是传统手术治疗方案，具有操作简单、显露充分、复位满意度高及固定可靠等优点，但也存在手术创伤大、术后切口并发症多等缺点[10]。所以把握手术时机和个体化术式选择十分重要[11]。经皮撬拨复位内固定术具有操作简单、疗效可靠的优点，同时能最大程度减少对皮肤软组织的损伤，降低并发症发生率[12]。

表3 跟骨骨折经皮组与切开组复位后跟骨高度及宽度比较（，mm）

表3 跟骨骨折经皮组与切开组复位后跟骨高度及宽度比较（，mm）

分组 Ⅱ型跟骨高度Ⅲ型 Ⅳ型 Ⅱ型跟骨宽度Ⅲ型 Ⅳ型经皮组切开组t P 43.57±0.09 43.56±0.08 0.409 0.687 42.77±0.10 42.82±0.18-0.900 0.379 39.50±0.09 42.29±0.09-75.493 0.000 35.04±0.13 34.97±0.17 0.159 0.278 34.81±0.15 34.88±0.17 0.461 0.305 38.58±0.06 35.16±0.12 0.037 0.000

表4 跟骨骨折经皮组与切开组复位后Bohler 角及Gissane 角比较（，°）

表4 跟骨骨折经皮组与切开组复位后Bohler 角及Gissane 角比较（，°）

分组Bohler 角Ⅲ型 Ⅳ型 Ⅱ型..Ⅱ型Gissane 角Ⅲ型 Ⅳ型经皮组切开组tP 33.53±0.18 33.52±0.11 0.848 0.404 31.82±0.21 31.96±0.14 2.836 0.012 27.65±0.08 32.45±0.10 88.678 0.000 123.92±0.21 124.04±0.21 2.484 0.019 122.96±0.20 123.05±0.03 12.329 0.000 108.64±0.10 113.20±0.05 75.224 0.000

本研究结果发现，两种术式在治疗Sanders II、Sanders III 及SandersⅣ型跟骨骨折时,经皮组手术时间、术中出血量及住院时间均明显少于切开组，且60 例手术中，经皮组（35 例）中的1 例术后发生并发症（2.8%），切开组（25 例）中的 9 例发生术后并发症（36%），经皮组切口并发症发生率也明显低于切开组，差异有统计学意义（P＜0.05）。 经皮组和切开组的Sanders II 和Sanders III 型患者的跟骨高度、跟骨宽度、Bhler 角及Gissane 角均无明显差异。不同的是，SandersⅣ型骨折的治疗结果显示,切开组的跟骨高度、跟骨宽度、Bhler 角及Gissane 角的恢复明显优于经皮组， 而且末次随访时的Maryland 评分结果也更佳， 结果均具有差异有统计学意义（P＜0.05）。经皮撬拨复位空心钉内固定术的优势是创伤小、切口并发症少，特别是对于糖尿病、 足部皮肤和软组织条件差的患者而言优势显著， 且患者的接受程度相对更高。 骨折骨性愈合后，取出内固定装置相对切开组更佳微创和便利，有助于患者快速康复。 但对于严重粉碎性跟骨骨折，术中使用经皮撬拨复位骨折满意度有限，无法完成植骨操作， 空心钉对断端骨折块的把持力有限， 术后常需小腿石膏托外固定4-5 周且术后功能康复情况相对切开组不佳。 跗骨窦切口复位钢板内固定术术中可以有利显露骨折断端， 直视下观察距下关节面的匹配度， 可较精确复位和更好的通过钉板系统固定骨折块。

笔者认为,在正确选择手术适应症和熟练掌握手术技巧的情况下，Sanders Ⅱ、 Ⅲ型跟骨骨折主张采用经皮撬拨复位空心钉内固定术进行手术治疗， 在达到复位满意效果的同时， 可促进患者尽快康复和减少医疗费用；而Sanders Ⅳ型跟骨骨折优先考虑跗骨窦切口复位钢板内固定术治疗， 同时需针对患者的病情制定个体化手术方案， 以最大可能降低术后各种并发症的发生率。