无创高频通气治疗极低/超低出生体重儿呼吸窘迫综合征的疗效及安全性研究＊

邹芳，唐文燕

（江西省妇幼保健院，南昌 330006）

随着医疗水平的提高， 越来越多的早产儿甚至是极度不成熟儿出生，对胎龄＜31 周，出生体重＜1500g 的极低/超低出生体重儿来讲，最严重、致残率最高和最常见的并发症即为呼吸窘迫综合征（RDS），RDS 的防治目标是通过干预尽可能提高新生儿的存活率，同时最大程度减少潜在不良反应。而治疗呼吸窘迫综合征最经典的方法是无创辅助通气联合肺表面活性物质治疗[1]，研究表明，在治疗早产儿呼吸窘迫综合征有创通气中，高频振荡通气在缩短机械通气时间、 缩短撤机后总吸氧时间、改善氧合方面优于常频机械通气组，同时并未增加并发症的发生率[2]。 我们通过随机对照研究已观察到经鼻间歇正压通气（NIPPV）治疗早产儿和极度不成熟儿呼吸窘迫综合征安全、有效，且效果优于经鼻持续正压通气（NCPAP）[3]。 近年来，一种新型无创辅助通气将无创与高频振荡通气结合起来，就是无创高频通气模式， 它将无创通气和高频振荡通气结合起来，兼具两者的优势，临床上尚缺乏对于无创高频通气治疗极低/超低出生体重儿呼吸窘迫综合征的随机对照试验， 对该新型无创通气模式有效性和安全性缺乏循证医学证据。 本研究探讨了无创高频通气治疗极低/超低出生体重儿呼吸窘迫综合征的疗效及安全性。

1 资料与方法

1.1 临床资料 收集 2017 年 6 月至 2019 年 6 月在我院分娩的胎龄＜31 周、出生体重＜1500g，入院时根据第五版《实用新生儿学》呼吸窘迫综合征诊断标准诊断为呼吸窘迫综合征的极低/超低出生体重儿[4]，排除入室呼吸困难需行有创辅助通气、活动性颅内出血、先天性心脏病、肺部畸形或其他先天性疾病的患儿，共收集病例120 例，随机分成观察组和对照组,各为60 例。 观察组男28 例，女32例；产前完整使用激素促进肺成熟36 例，未使用激素 24 例；胎龄最大 30.857 周，最小 26 周，平均（28.56±1.23）周；体质量最大 1450g，最小 720g，平均（1150±135）g；1minApgar 评分最高 10 分，最低 6分，平均（8.31±0.98）分；初次使用肺表面活性物质（PS）时间为生后最晚 1.2h，最早 0.45h，平均（0.98±0.16）h；住院时间为（70.51±1.15）d。 对照组男 27例， 女33 例； 产前完整使用激素促进肺成熟31例，未使用激素29 例；胎龄最大30.428 周，最小26 周，平均（28.71±1.18）周；体重最大 1450g，最小700g，平均（1188±142）g；1min Apgar 评分最高 10分，最低 6 分，平均（8.46±0.86）分；初次使用肺表面活性物质（PS）时间为生后最晚1.1h，最早0.5h，平均（1.03±0.23）h；住院时间为（72.25±1.23）d。 两组患儿使用肺表面活性物质首次剂量均为200mg/kg，第二剂均为100 mg/kg。两组患儿基本资料的差异均无统计学意义（P＞0.05）（见表 1）。 本研究经家长知情同意、医院伦理委员会审核批准后实施。

1.2 方法 两组患儿均予以保温、静脉营养等支持对症治疗，观察组为无创高频通气（NHFOV）联合肺表面活性物质治疗， 对照组为经鼻间歇正压通气（NIPPV）联合肺表面活性物质治疗。 患儿生后1周内完善床旁头颅B 超，每1-2 周复查头颅B 超，查看颅内出血发生情况； 生后2-4 周或矫正胎龄30 周开始常规由眼科医生完善眼底检查， 排查早产儿视网膜病变的发生； 如不能脱氧， 则在生后28d 完善胸片检查，根据需氧条件及肺部胸片结果排查支气管肺发育不良的发生。 出院痊愈标准为：⑴不需给氧； ⑵体质量达2.0kg； ⑶自吸奶量达130-150mg/kg·d，即奶量达到全量；⑷患儿生命体征平稳，无其他疾病。 出院好转标准为：⑴必要时（如吃奶时）间断给氧；⑵体质量未达2.0kg；⑶ 自吸奶量未达130-150mg/kg·d，即奶量未达到全量；⑷患儿生命体征平稳，无其他疾病。 比较两组患儿入室时及予以无创辅助通气6h 后血气中pH、PCO2及PO2等三项指标变化，根据出院标准，两组患儿病情痊愈或好转出院时统计出现呼吸暂停、肺出血、颅内出血、支气管肺发育不良（BPD）、早产儿视网膜病变、腹胀等发生率（BPD 和ROP 均在患儿出生 4-6 周后诊断），行 t 检验或 χ2检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 对两组患儿入室时及予以无创辅助通气6h 后血气中pH、PCO2及PO2等三项指标的变化进行比较分析， 入室后使用无创辅助通气前两组患儿pH值、PCO2及PO2差异均无统计学意义， 分别使用NHFOV 和NIPPV 无创辅助通气联合肺表面活性物质治疗 6h 后，复查血气中 pH、PCO2、PO2，差异均有统计学意义（P 均＜0.05），研究可见无创高频在治疗早产儿呼吸窘迫综合征中， 降低PC02效果较NIPPV 好， 但改善氧合方面NIPPV 较NHFOV效果更好，差异均有统计学意义（P 均＜0.05）（见表2）。

2.2 统计两组患儿治疗期间的并发症，对两组患儿在根据出院标准痊愈出院时统计住院期间出现呼吸暂停、支气管肺发育不良（BPD）（出生4 周后）、肺出血、颅内出血、早产儿视网膜病变（ROP）（出生4 周后）、 腹胀等并发症发生率进行比较， 使用NHFOV 治疗的患儿呼吸暂停、 支气管肺发育不良、 早产儿视网膜病变等发生率均较使用NIPPV组患儿低，差异有统计学意义（P 均＜0.05），而肺出血、 颅内出血及腹胀发生率两组患儿差异无统计学意义（P＞0.05）（见表 3）。

表1 两组患儿基本资料比较（）

表1 两组患儿基本资料比较（）

组别 产前孕妇使用激素 胎龄（周） 出生体重（g） 1min Apger 评分 初次予PS 时间（生后小时）NHFOV 组（观察组）NIPPV 组（对照组）t(X2)P例数(例)60 60性别（男/女）28/32 27/33 0.03 P＞0.5 36 31 0.84 0.25＜P＜0.5 28.56±1.23 28.71±1.18 0.68 0.4＜P＜0.5 1150±135 1188±142 1.5 0.1＜P＜0.2 8.31±0.98 8.46±0.86 1.38 0.1＜P＜0.2 0.98±0.16 1.03±0.23 1.38 0.1＜P＜0.2

3 讨论

呼吸窘迫综合征是早产儿， 尤其是早产儿中的极低/超低出生体重儿常见的并发症， 多于生后不久出现临床症状， 由于肺发育不成熟， 肺泡萎陷，导致缺氧和酸中毒。 目前，由于孕妇产前使用激素治疗，严重呼吸窘迫综合征患儿较前减少，少数无创通气失败需行有创通气， 大多数极低/超低出生体重儿呼吸窘迫综合征辅助通气治疗中首选无创辅助通气即可。 目前无创通气包括经鼻持续正压通气（CPAP）、双水平气道正压通气（BiPAP 和SiPAP）、经鼻间歇正压通气（NIPPV）和无创高频通气(NHFOV)等[5,6]。无创辅助通气在呼气末保持正压来防止肺泡萎陷， 且使用无创呼吸机辅助通气可减少肺气漏及气压伤的发生[2]。

表2 两组患儿血气改善情况比较（）

表2 两组患儿血气改善情况比较（）

组别 例数(例)入室使用无创辅助通气前pH 值 PCO2 PO2使用无创辅助通气6h 后pH 值 PCO2 PO2 NHFOV 组（观察组）NIPPV 组（对照组）t P 60 60 7.16±0.18 7.22±0.15 1.98 0.05＜P＜0.1 64.6±5.3 63.7±4.6 0.99 0.2＜P＜0.4 42.8±5.6 43.5±4.7 0.74 0.4＜P＜0.5 7.43±0.15 7.32±0.20 3.40 P＜0.001 38.3±4.6 40.1±5.2 2.00 0.02＜P＜0.05 53.4±4.8 56.5±5.4 3.32 P＜0.002

表3 两组患儿并发症发生率比较n(%)

NHFOV 是一种新型无创辅助通气模式，在NCPAP 基础上叠加了压力振荡功能， 与其他无创通气模式相比，NHFOV 存在以下几个方面的优势：⑴有利于CO2排出，减少CO2潴留；⑵减少压力伤、容量伤的发生；⑶不需同步支持技术[7]。 最初主要应用在其他无创辅助通气治疗失败后的营救性治疗或有创通气拔管后的治疗，近年来，随着早产儿数越来越多，尤其是极度不成熟儿的增加，该辅助通气模式渐渐运用于极低/超低出生体重儿呼吸窘迫综合征的早期治疗。

本研究采取前瞻性随机对照试验发现，NHF0V 可降低患儿CO2储留，使 PCO2下降，作用较 NIPPV 明显，且差异有统计学意义（P＜0.05），与现有的研究相符； 虽然目前无创高频通气具体气体交换动力学机制尚不清楚， 但在极低/超低出生体重儿呼吸窘迫综合征的治疗中，NHFOV 更有利于CO2排出，而NIPPV 更能增加氧合。本研究还显示使用NHFOV 治疗的患儿呼吸暂停、支气管肺发育不良、 早产儿视网膜病变等发生率均较使用NIPPV 组患儿低， 可能与高频振荡对肺的损伤更小，导致的支气管肺发育不良更少，而且NHFOV也可缩短总用氧时间， 减少早产儿视网膜病变的发生。 颅内活动性出血是NHFOV 的禁忌症，但该研究显示NHFOV 给氧并未增加肺出血、颅内出血及腹胀的发生。

综上所述，NHFOV 在极低/超低出生体重儿呼吸窘迫综合征的治疗中是安全有效的， 但仍需多中心、大样本试验来验证。