以“器官系统为中心”的护理学专业课程整合设计与效果评价

（辽宁何氏医学院护理学院，辽宁 沈阳 110163）

20世纪50年代，美国俄亥俄州克利夫兰市的凯斯西储大学医学院课程革新，建立器官系统教学同时匹配基础与临床合作的体制改革，这是医学课程整合的开始[1]。整合课程即将原有分科课程及其他形式的课程根据其价值关联或内在逻辑将内容进行重新统整，消除学科间知识界限，帮助学生形成整体的世界观和全息观念，深刻理解和灵活运用知识，用整合的观点解决现实问题的一种课程模式[2]。整合课程形式多样，其中以器官系统为中心（organ-systems oriented integrated program，OSOIP）的医学整合课程改革已成为医学院校课程改革的主流趋势。随着护理学一级学科的确立，护理学专业的课程在学科发展中起着至关重要的作用。我院在认真学习和分析国内外护理教育改革经验的基础上，打破传统以学科为界限的课程体系设置，实施课程整合，以期为护理学专业课程改革提供参考依据。

1 资料与方法

1.1 一般资料 采用整群抽样的方法，选择2017—2018年在我校就读护理学专业二年级的893名学生为研究对象。将2016级护理学专业435名学生设为试验组，男生46名，女生389名，年龄19～21岁，平均年龄为（20±1.8）岁；将2015级护理学专业458名作为对照组，男生41名，女生417名，年龄19～21岁，平均年龄为（20±2.1）岁；两组学生均已完成护理学导论、基础护理学、健康评估等护理学基础课程学习，试验组课程平均分为（72.74±5.77）分，对照组课程平均分为（73.25±4.33）（t=1.463，P=0.153）。纳入标准：①四年制统招本科；②已完成医学基础知识学习且考核成绩合格。排除标准：休学、降级、入伍等无法完成课程学习者。所有研究对象知晓本研究方案，并已知情同意。两组学生性别、年龄、基础课程内容、基础课程成绩比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。

1.2 方法

1.2.1 对照组 采用传统的以学科为中心的课程体系进行教学。

1.2.2 试验组 采用OSOIP整合式护理学专业课程体系进行教学，具体包括：

1.2.2.1 编写整合课程大纲 更新教学理念，将原来按学科划分的护理学专业课程（内科、外科、妇科、急危重症护理学等），以“岗位胜任力”为导向，打破学科界限，实施基于OSOIP的护理学专业课程整合，根据整合内容重新编写教学大纲。大纲内容以临床常见病、多发病为主线，按照器官系统整体思路，根据护士执业资格考试大纲中的内容要求，构建临床护理总论（包括体液失衡、休克、营养支持、麻醉、围手术期、手术室管理）、呼吸系统疾病护理、循环系统疾病护理、消化系统疾病护理、泌尿生殖系统疾病护理、神经系统疾病护理、运动系统疾病护理、血液免疫系统疾病护理、内分泌系统疾病护理、损伤中毒等13个模块课程，引导学生构建关于疾病护理的整体护理理念。在具体内容上，将以往按学科分类的疾病进行重新融合，将内外科中同一疾病的病因、发病机制（病理生理）、临床表现、辅助检查等共性内容进行合并；治疗方法中涵盖内科治疗和外科治疗；护理部分包括疾病的护理评估、护理诊断/问题、护理目标、护理措施、护理评价和健康教育，使教学内容更符合学生的学习和发展规律。在授课的深度和广度上，本着必须、应用、适用的原则，对学生“必须”掌握的内容重点讲解；“应用”原则体现在理论与实际相结合，适当扩展临床护理新进展，重视理论在临床实际中的具体应用；“适用”则强调教学内容不能过深，应符合学生认知，但也不能过浅，以免浪费教学资源。

1.2.2.2 组建师资团队 为保证教学的整体性与科学性，真正体现课程的内容整合而非简单的内容组合，学院决定将整合后的内容由同一位教师讲授，内容涵盖该疾病的内科护理、外科护理、甚至急危重症护理等部分，以避免内容重复，保证内容的衔接和连续性。每门课程确定一位课程负责人，主要负责编排教学进程、组织教师集体备课、进行测试和考核等内容。为保证整合课程教学质量，学院采取了以下措施：①确定授课教师：根据教师往年授课内容，结合疾病自身教学重点，确定整合课授课教师；②全体教师培训：在开课前1学期，对确定授课教师进行培训，包括人才培养方案、教学改革目标、方法等内容，教师们达成共识；③教师临床进修：要求授课教师进入临床一线进修，进修科室为所授内容的相关科室，如该疾病包含内科和外科两个内容，则两个科室都要进修学习，要求教师在进修期间收集相关病例、做好进修日记及总结；④集体备课：组织教师进行集体备课，备教学大纲、教案、课件和教学方法，确定各教师授课内容，特别是涉及到实训课程方面，要求理论课教师与实训课教师集体备课，确定理论教学和实训教学内容，保证教学内容完成，避免遗漏与重复。集体备课以说课的形式进行，要求主讲教师说明该内容的教学目标、地位和作用、教学重难点和教学过程等。

1.2.2.3 教学实施 理论教学：使用多媒体课件辅助教学，采用病例导入的形式进行内容引导，同时利用“雨课堂”建立网络学习平台，课前将教学课件、课后将练习题放在网络平台上供学生预习和复习。具体授课过程以消化系统疾病护理为例，步骤：首次课为消化系统疾病护理总论，教师将课程总体概况进行介绍，引导学生复习消化系统解剖及功能，常见症状体征及相关辅助检查。总论课结束后进入到各论疾病，包括消化系统溃疡、炎症、肠梗阻、肠瘘、胃癌、胰腺疾病、胆道疾病、肝脏疾病等疾病知识和护理知识的讲解。如胃十二指肠溃疡前2个学时先由内科教师讲解定义、病因及发病机制、临床表现及实验室检查，内科治疗及护理，后2个学时由外科教师讲解胃十二指肠溃疡的手术治疗及围手术期护理。授课中避免内容重复，如同一知识点多个学科涉及，则后讲学科的教师可采取提问的形式进行复习。实验教学：在原有临床见习的基础上各系统均安排专科操作学习，如学习消化系统疾病护理时，学生同步在学校护理实训中心学习胃肠减压、引流管护理、造口护理等专科操作。

1.3 教学效果评价

1.3.1 课程考核成绩 两组学生各科成绩构成情况均为平时30%，期中20%，期末50%。平时成绩包括阶段测试（20%）和实验成绩（10%）。每2～3次课结束后进行1次阶段测验，取平均分作为平时成绩；在授课内容过半时安排一次期中测验作为期中成绩。在最后一次实验课时采用抽签的形式确定考核操作内容，成绩作为实验成绩。两组学生期末考试均为同一题库闭卷出题，全部为选择题，A1/A2型题占80%，A3/A4型题占20%，满分100分，试卷的分布、难易程度一致。比较两组学生成绩优秀率，以综合成绩平均分高于80分为优秀。

1.3.2 课程整合效果评价 课程结束后，调查学生对课程整合的满意度。在查阅文献的基础上自行设计调查问卷。该问卷共13条目，每项包括“非常同意”、“比较同意”、“同意”、“不同意”4项，最后一个条目为开放式问题，主要是了解学生对整合课程的意见和建议。问卷Cronbach'α系数为0.97。使用问卷星进行问卷的发放与回收。

1.4 统计学方法 采用Excel建立数据库，采用SPSS25.0统计软件进行数据分析，满足正态分布的计量资料以均数±标准差（±s）表示，组间比较采用独立样本t检验；计数资料以例数（百分数）[n（%）]表示，组间比较采用χ2检验。P＜0.05表示差异具有统计学意义。

2 结果

2.1 整合后学时数 课程整合前后，临床护理专业课学时比较，整合后理论减少28学时，实践学时增加12学时，总学时减少16学时。

2.2 课程考核成绩比较 两组学生专业课平均成绩比较，试验组期末成绩和综合成绩显著高于对照组成绩，差异有统计学意义（P＜0.05），而平时成绩和期中测试成绩对照组显著高于试验组，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表1。两组学生成绩优秀率比较（平均成绩高于80分），对照组为81.52%，试验组为62.07%，差异有统计学意义（P＜0.05）。

表1 试验组与对照组学生学业成绩比较（分，±s）

表1 试验组与对照组学生学业成绩比较（分，±s）

2.3 整合课程效果评价 共发放问卷435份，有效问卷339份，有效率77.93%。问卷结果显示，99.00%以上的学生认为教师的理论授课和实践授课安排合理，增加了课程间知识的联系，有助于对知识的理解和应用，97.30%的学生认为课程间重复内容较少，96.80%的学生认为教材便于携带与学习，而94.40%的学生认为与护士执业资格考试契合度较高。

3 讨 论

3.1 课程整合必要性与意义 课程整合是将学科间具有内在联系而又自成体系的内容进行重新组合和整理，实现学科知识融会贯通，使护理学专业知识更加系统化、逻辑化、整体化，从而形成与培养目标一致的新课程体系[3-5]。以“人体器官系统”为中心的整合主要包括横向整合和纵向整合，在实际应用过程中往往是横纵相容，模式复杂多样。迄今为止，越来越多的护理本科院校，如哈尔滨医科大学、锦州医科大学、北京大学、山东大学等护理学专业根据自身情况，推行以器官系统为中心的课程整合，注重培养护生综合分析解决问题的能力[6-7]。2018年国家教育部颁布的《护理学类教学质量国家标准》中提出：“护理学院（系）应当积极开设旨在提高学生综合运用专业知识开展整体护理的整合性、创新性课程”[8]，护理学专业建设从国家层面作出了新的要求和指示。此外，2011年护士执业资格考试大纲中对考核内容也作出了如下调整：将以往的护理基础、内科护理学、外科护理学、妇产科护理学和儿科护理学等5大模块调整为循环系统疾病患者的护理、呼吸系统疾病患者的护理等以整体系统病症为核心的考核内容，将单科知识点应试转为与实际工作及患者紧密结合的技能整体应用。因此，改革现有“以学科为中心”的教学模式，建立适应“以人体器官”为中心的整合课程体系，提高护理学专业教学质量显得尤为重要。

3.2 整合课程模式整体效果优于学科课程模式 问卷调查结果显示，95%以上的同学认可课程整合在教学安排，教学内容和教材使用方面的优势。通过护理学专业课程的整合，优化课程内容，淡化学科界限，减少同一疾病的概念、病因、发病机制、临床表现、辅助检查等内容在不同学科中的重复，缩减了理论学时数。整合后护理学专业课理论总学时较原来减少28学时，实践学时较原来增加12学时，总体学时数降低16学时，将一部分时间还给学生，提高学生自学时间，培养学生自学能力。同时，整合课程在内容设计时以护士执业资格考试内容为纲领，94%以上的学生能够将学习内容与资格考试相统一，有助于提高我校护士执业资格考试通过率。在学生成绩方面，试验组和对照组学生在进入护理学专业课学习前学业成绩相当，并无显著差异。经过不同课程模式教学后，对照组学生的平时成绩和期中成绩较试验组高，而试验组学生的期末理论考核成绩和综合学业成绩显著高于对照组学生成绩。分析原因可能为教师和学生在最初接触整合课程学习时未能适应该种教学模式，缺少传统的学科整体概念，师生尚处于探索磨合阶段。而经过一段时间的学习后，师生逐渐适应该种教学模式，知识体系逐步建立，期末理论测试和综合成绩逐步提升。此外，也有研究者发现，对于基础知识而言，传统教学效果要优于整合课程教学效果，整合课程对学生临床思维能力的提高效果较好[9]，开展整合性课程教学训练，是当代教学改革的趋势，也有利于岗位胜任力的培养。

3.3 护理课程整合的局限性 目前部分医学院校在尝试和探索以器官系统为中心的医学教育模式改革，虽所有到了良好的效果，但也存在一定的局限性，包括尚缺乏统一的标准和模式，各院校均处于探索阶段。其次，虽已有整合教材出版，但主要针对临床医学和基础医学专业。本研究所选教材是由仰曙芬、隋树杰任总主编，人民卫生出版社出版的《成人护理学》系列教材，虽为护理学专业少有的整合型创新型教材，但其编写思路主要是将以往的《内科护理学》和《外科护理学》进行整合，未纳入《妇产科护理学》《儿科护理学》和《急危重症护理学》等内容，与本器官系统整合课程思路不尽相同，且教材内容较为陈旧，难以适应教育现代化与信息化的发展要求。因此，贴合新模式下器官系统整合课程改革思路的配套教材是满足师生教学最主要的需求。第三，师资队伍建设难以匹配教学要求。护理学专业教师普遍接受的都是按学科进行划分的传统课程教学模式，对“以器官系统为中心”的课程模式改革了解不深，理解不到位，且要打破教师原有的知识体系，重新进行知识的架构和备课工作，对教师的能力和素质要求较高。针对这些现象，就需要教学管理者与教学管理部门加大对教师教学改革理念和方法的宣讲和培训，组织阶段性教学反馈与研讨会，统一教学思想，及时调整教学内容与方法，加强同行互听互评，促进教学内容有机融合，提高教师自身的综合能力和素质[10]。虽然整合课程体系还存在不少问题，但整体发展方向与效果是显而易见的，因此，教师要不断在实践中发现问题，提出对策，总结经验，不断完善，提高护理人才培养质量。