大腿皮肤游离中厚皮片修复重度结膜囊狭窄的临床疗效

侯岁朝 叶信海 李凯军 何剑峰 杜毅

(1. 广西医科大学第一附属医院眼科 南宁 530021；2.复旦大学附属眼耳鼻喉科医院眼耳鼻整形外科 上海 200031)

结膜囊狭窄是临床上常见的眼部疾病，是指因为各种原因(外伤、先天性眼部疾病、眼部肿瘤术后等)导致的结膜囊变小、变浅，严重者结膜囊完全或者近乎完全消失，以致不能安装义眼，明显影响患者外观、社交及身心健康[1-2]。目前修复结膜囊狭窄以手术治疗为主，常通过植入自体组织替代眼眶内缺失的组织来修复形成结膜囊。临床上用于修复结膜囊狭窄的自体组织包括自体结膜、口腔黏膜、游离皮片、自体真皮脂肪以及颞浅筋膜岛状瓣等。但重度狭窄患者结膜囊明显缩窄，移植组织面积的需求量较大，往往仅游离皮片才可满足需求。广西医科大学第一附属医院眼科从2018年开始，采用大腿皮肤游离中厚皮片修复重度结膜囊狭窄，取得良好的手术效果，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 资料 回顾分析2018年1月～2019年3月在广西医科大学第一附属医院眼科住院行大腿皮肤游离中厚皮片修复结膜囊狭窄的患者资料，共6例(6眼)，其中男性3例、女性3例。所有手术均由有结膜囊狭窄多年手术经验的眼科主任医师完成。

1.2 方法

1.2.1 手术方法

1)狭窄结膜囊的处理。分开睑裂，沿结膜囊中央水平切开残存的球结膜，在球结膜下向上、下穹隆及两侧行组织分离深至眶隔，并尽可能切除瘢痕组织。向结膜囊内置入合适的医用薄壳眼膜，根据眼膜大小估算结膜缺损面积。

2)大腿游离皮片制备。消毒患者大腿外侧皮肤，据眼膜估计的结膜缺损面积，用亚甲蓝(美蓝)在取材处画出稍大于缺损结膜面积的长方形标记线；取皮刀割离腿部标记区域皮肤达真皮层，取下皮片后修剪游离皮片并且将游离皮片用湿润的无菌纱布包裹保护；加压包扎腿部取材区。

3)修复结膜囊。取出医用塑料透明薄壳眼膜和游离植片，将植片皮肤面朝里包裹塑料薄壳眼膜，5-0可吸收缝线间断缝合植片游离缘于塑料薄壳眼膜上，将包裹有游离植片的眼膜凸面向外凹面向内置入松解的结膜囊内，用5-0可吸收缝线将缝合的游离皮片游离缘与松解后残留的结膜组织行间断缝合，以透明薄壳眼膜支撑结膜囊。

4)眼睑的处理。以手术刀片沿上、下睑缘灰线做上、下睑浅层切开，1-0不可吸收黑丝线间断缝合睑裂，眼部涂抗生素眼膏后用无菌纱布覆盖，取弹力绷带加压包扎术眼。

1.2.2 围术期管理 所有患者术前均常规行眼科裂隙灯、眼前段照相等检查。于术前3 d开始予左氧氟沙星滴眼液滴术眼4次/d。术前、术后半小时均予静脉滴注头孢唑林钠注射液预防感染等治疗。观察术后患者敷料上渗出情况，进行眼部及取材区换药。若渗出少可予术后3～4 d改为普通绷带继续加压包扎术眼，同时眼部涂抗生素眼膏行抗感染治疗。嘱患者尽量卧床休息，减少腿部及腹部用力，避免出血增多影响切口愈合。术后1周可拆除睑裂缝线，嘱咐出院后1周、2周、1个月及半年门诊复诊。

1.3 观察指标 术后观察结膜囊深度、能否安装义眼、眼睑位置及术后并发症。

2 结果

随访3～6个月，所有患者移植组织与自身残留结膜良好融合，组织全部存活。所有患者术后6个月行睑裂分离手术，4例患者能顺利安装义眼；2例患者出现再次狭窄，经二次移植修复后，结膜囊狭窄状态改善，能顺利安装义眼。患者行义眼安装后，5例外观较满意，1例眼睑畸形。图1显示患者术前、术中以及术后外观图片。

图1 患者术前、术中及术后外观图 A.术前外观；B.探查结膜囊狭窄程度；C.取皮肤中厚游离皮片后的腿部取材区；D.皮肤中厚游离皮片固定于透明眼膜；E.植入物植入结膜囊后状态；F.置入义眼后患者外观。

3 讨论

眼科临床上常把结膜囊狭窄划分为轻度、中度及重度狭窄[3]。轻度狭窄可以安装小号义眼，也称为Ⅰ度狭窄；中度狭窄结膜囊缩窄面积约为健眼的1/2，不能安装最小号义眼，也称Ⅱ度狭窄；重度狭窄上、下穹隆部消失，结膜囊仅占正常的1/3，甚至更小，也称Ⅲ度狭窄。黄发明等[4]提出，结膜囊狭窄分类除上述外，还包括结膜囊闭锁，即上、下眼睑的结膜与球结膜完全粘连在一起，结膜囊完全封闭。

有学者[5]研究表明，轻度结膜囊狭窄可以通过向结膜囊内置入大小合适的眼膜，然后进行睑裂融合手术，眼膜在结膜囊内支撑扩张皱缩的结膜组织，最后达到修复矫正结膜囊狭窄的目的。对于某些结膜囊内或者眼眶内有少许瘢痕样组织牵拉的轻度狭窄患者，若阻碍眼膜置入，可考虑行瘢痕切除手术，再置入眼膜支撑或者“Z”成形术改善矫正狭窄的结膜囊[1]。但是对于明显缩窄的中、重度结膜囊狭窄患者，结膜组织明显减少，故向结膜囊内置入眼膜扩张结膜囊的方法已经不可取，施行植入材料修补十分必要，也是修复结膜囊狭窄最有效的方法。

有学者[6]报道，唇黏膜移植可以有效修复中度结膜囊狭窄。唇黏膜组织较薄，组织相容性好，存活率高，取材也方便，在临床中广泛应用。董莉莉等[7]在33例羟基磷灰石(HA)眼座植入术后出现结膜囊狭窄患者行口腔黏膜组织移植，31例患者能顺利安装义眼，1例出现上睑下垂，1例出现再狭窄，2例患者6个月后分别行上睑下垂矫正、游离中厚腹部皮片移植后结膜囊形态得到改善。因此，唇黏膜移植确实可以大大改善结膜囊狭窄状态。有学者[1]发现，下唇黏膜看似较上唇黏膜面积大，但上唇黏膜的取材量足够修复全结膜囊，同时也有下唇黏膜不可替代的优势，如术后进食早、修复更快等。

重度狭窄患者结膜囊明显缩窄，移植组织面积的需求量较大，口腔黏膜已满足不了移植需要，此时可考虑通过取自体皮肤移植修复结膜囊狭窄。自体皮肤游离皮片包括有全厚皮肤游离皮片及中厚皮肤游离皮片，两者各有优缺点。谭健等[6]发现自体皮肤以及自体皮肤脂肪复合体也可以有效修复重度结膜囊狭窄，但是存在一定的优缺点。有学者[8]认为中厚游离皮片收缩性较小，耐磨损，不易被眼膜磨损，比全厚游离片更有优势。亦有学者[9]认为中厚皮片下的脂肪组织容易液化，使得移植组织不易与结膜组织更好融合。Betharia等[10]在修复11例重度结膜囊狭窄的手术中均取自体游离皮片进行移植，术后患者对外观均较满意。Tsur等[11]认为当黏膜移植修复重度结膜囊狭窄失败或者不能利用黏膜修复时可采用网状皮片移植，这样手术效果优于传统的非网状皮片移植。杨化学等[12]在9例全结膜囊狭窄患者行上肢内侧中厚游离皮片移植手术取得成功。需要注意的是，游离皮片取材时患者痛苦增加，取材进行移植后可能出现皮片挛缩和感染问题，因为游离皮片上皮脂腺、毛囊较丰富，结膜囊内可能有分泌物或者毛发生长，增高感染率，也会影响手术效果。

需要注意的是，本研究属于回顾性病例系列研究，术后观察指标受主观判断影响较大，且本次研究收集的病例数量较少，观察随访时间相对较短，还需要纳入更多的病例数量以及更长时间的随访以进一步观察患者结膜囊深度、义眼安装情况、眼睑情况以及并发症发生情况。

综上所述，大腿皮肤游离中厚皮片是一种可用于修复重度结膜囊狭窄的手术方式。