眶隔-提肌腱膜增厚区法重睑术的临床疗效△

刘宁华 何爱娟 吴丹 宋楠

(复旦大学附属眼耳鼻喉科医院眼耳鼻整形外科 上海 200031)

东方人群上睑的特点是单眼皮、睑裂狭窄、上睑肿眼泡、皮肤松弛伴内眦赘皮。这往往造成一种疲劳、无精打采的外观，而双眼皮伴翘睫更受到求美者的青睐[1]。关于重睑的形成机制现在尚无统一结论，但目前重睑形成的理论假说与提上睑肌腱膜密切相关。Sayoc[2]认为提上睑肌腱膜纤维与上睑皮肤的粘连是自然重睑的原因；而Morikawa等[3]发现提上睑肌腱膜纤维的末端是与皮下组织而非皮肤发生直接粘连；Cheng等[4]通过上睑解剖学微结构研究发现植入眼轮匝肌的纤维来自于眶隔-提肌腱膜增厚区(septoaponeurosis junctional thickening, SAJT)。因此，为了创造出生理、动态的双眼皮，我科于2017年1月～2018年6月对 154例单睑患者行SAJT法重睑术，进行术后随访及临床观察，评价该术式的临床疗效。

1 资料与方法

1.1 一般资料 收集我科2017年1月～2018 年 6月收治的154例单睑患者，其中男性8例、女性146例；年龄18～35岁，平均(24.04±6.35)岁。所有患者均无眼部手术史。

154例单睑患者手术前行常规眼科检查，如双眼视力、屈光、眼压、眼位、眼球运动、角膜损伤等，排除患有心、肺等影响全身麻醉手术的其他系统性疾病者。患者及家属知晓且自愿参与本项目研究，并填写知情同意书，采集双眼平视正前方及闭眼照片。

1.2 治疗方法 所有患者均采取局部麻醉。重睑线根据患者自身条件和需求设计在上睑缘上方6～8 mm处，并根据患者皮肤松弛程度，设计切除多余皮肤1～2 mm(图1)。采用2%利多卡因+0.1%肾上腺素(1∶200 000)局部浸润麻醉，每侧上睑注射1.0 mL局部麻醉药物，5 min后开始手术。沿标记线以11 号尖刀片切开皮肤全层，切除上、下切口线之间的皮肤和眼轮匝肌。使用眼科电凝笔止血后去除下方一条眼轮匝肌以暴露眶隔。在眶隔外侧于眶隔与提肌腱膜融合处6 mm处打开眶隔(图2A)，并分离眶脂肪与SAJT之间的间隙(图2B)。适当处理眶隔脂肪，此时SAJT完全暴露(图2C)，采用6-0不可吸收线将SAJT与下切口线眼轮匝肌间断缝合3针(图2D、E)，缝合后嘱患者睁眼、闭眼以观察重睑弧度、皮肤松紧度以及睫毛翘度，满意后使用7-0可吸收缝线对位缝合皮肤(图2F)。术毕予切口处涂金霉素眼膏，纱布加压包扎。术后间断冰敷24 h，每次30 min。术眼加压包扎24 h，次日打开。术后第6天门诊复查拆线。

图1 术前设计方案

图2 SAJT法重睑术的手术过程 A.打开眶隔；B.暴露SAJT；C.分离SAJT；D.SAJT与眼轮匝肌缝合；E.展示SAJT与眼轮匝肌缝合后；F.缝合皮肤。

1.3 疗效判定标准 分别于术后 6 d、3个月、6 个月采集双眼平视正前方及闭眼照片，观察并记录术后肿胀、淤紫情况，重睑线的弧度、长度、对称性和伤口恢复情况，并统计感染、重睑线消失、上睑下垂、切口瘢痕等并发症发生情况。在术后第6 个月时根据眼睑外观及功能情况，采用温哥华瘢痕量表(Vancouver scar scale，VSS)评估上睑瘢痕情况。该量表通过瘢痕的血管增生、色素沉着、瘢痕柔韧性和增生高度评估术后瘢痕。患者采用全球美学改善量表(global aesthetic improvement scale，GAIS)对重睑术后效果进行自我评价。GAIS将手术疗效分为非常满意、满意、改善一般、未改善、较术前更糟。

2 结果

本组154例单睑患者术后肿胀和淤紫轻微(图3)，无术后血肿发生。重睑线的弧度和对称性良好，未见重睑线凹陷性瘢痕。154例患者上睑瘢痕VSS评分为0分。患者采用GAIS评分自我评价，其中138例患者为非常满意，16例患者为满意。无伤口感染、上睑沟凹陷、重睑线消失、上睑下垂等并发症发生。

图3 术前、术后效果图 A.术前；B.术后6 d睁眼情况；C.术后6 个月睁眼情况；D.术后6个月闭眼情况。

3 讨论

重睑术可以分为全长切开法、部分切开法及埋线法。其中，埋线法复发率较高。Baek等[5]报道间断埋线法术后患者重睑线消失率为19.3%，连续埋线法术后患者重睑线消失率为8.6%。部分切开法对于上睑皮肤松弛及上睑肿眼泡的患者并不适用，所以全长切开法是目前重睑术中最常用的方法。但是传统重睑手术采用皮肤-提上睑肌腱膜-皮肤的固定方法，术后重睑线处瘢痕凹陷较为明显，容易形成肉条感。Park等[6]提出采用提上睑肌腱膜与眼轮匝肌固定的改良重睑术，术后瘢痕凹陷可明显改善，但提上睑肌腱膜的线结反应可能对结膜造成刺激。

天然重睑包括以下特征[7]：①重睑褶皱平滑，重睑线下方组织平整，无阶梯感；②闭眼时上睑组织平整，无凹陷性瘢痕；③睁眼与闭眼切换时，重睑流畅且活动度良好，与深层组织无明显粘连，且不存在皮肤张力改变。有研究[8]发现，提上睑肌腱膜的外层位于内层眶隔的深面，在向前下方延伸的途中与外层眶隔交汇融合形成“白线”，这层“白线”区域就是SAJT。而这层明显的解剖标志可能是天然重睑形成时植入眼轮匝肌纤维的发起点[4]。因此利用SAJT的重睑术可能达到更好模拟生理性重睑形成的效果。

Kim等[9]首次提出采用SAJT法重睑术获得动态性双眼皮，95%的患者都取得了满意的效果，但是有18例患者出现部分或完全重睑线消失，7例患者上睑区域出现增生性瘢痕，8例患者双眼皮褶皱不对称。此外还有学者[10]利用SAJT来修复重睑皱褶过高及重睑线凹陷的双眼皮，取得了良好的效果。我们通过前期临床实践发现从融合处打开眶隔的高度决定了SAJT组织的延伸度，如果打开眶隔的高度过低，得到的SAJT组织较短，SAJT组织与眼轮匝肌缝合时可能存在较大张力，这可能是重睑线消失的原因。如果从眶隔与提肌腱膜融合处上方6 mm处打开眶隔，得到的SAJT组织比文献[10]报道的更长(图2C)，SAJT组织可以以无张力模式平铺至皮下区域，且SAJT组织的柔韧度和厚度并没有明显变化。本研究结果提示，154例患者没有发生部分或完全重睑线消失，且上睑切口区域无瘢痕形成，提示从眶隔与提肌腱膜融合处上方6 mm处打开眶隔可能使SAJT法重睑术获得更好的临床效果。

此外，我们建议术中全程使用显微器械，因为反复暴力夹持SAJT组织有可能使SAJT组织变薄或者撕裂，导致与眼轮匝肌组织缝合不够牢靠或者双侧不对称，最终出现重睑线消失或双侧重睑线不对称等问题。其次，睑板前组织根据患者情况可以予以少量修整，应尽量避免损伤睑缘动、静脉弓和周围淋巴管丛，这样可以有效减少组织损伤，减轻水肿，缩短恢复时间。

综上所述，SAJT法重睑术效果确切，设计简易，可重复性强，创伤小，不易出现重睑线消失，瘢痕不明显，是一种较理想的重睑术式，值得临床推广。