公立医院临床路径应用现状及效果评价——以云南省某公立医院腰椎间孔镜手术为例

熊志宏，李俊峰

(云南省第二人民医院，云南 昆明 650021)

随着社会的进步和医学的进一步发展、人口老龄化加速以及人民群众对医疗服务需求的不断提高，如何在持续改进医疗服务、提高工作效率的前提下控制医疗成本快速增长已成为国际社会共同关注的民生热点。近年来，我国人均医疗费用的增长较快，“看病难、看病贵”一直是社会及政府关注的问题之一。据国家统计局2010年《国民经济和社会发展统计公报》，当年我国GDP约为40万亿元，其中医疗总费用为2万亿元，占当年GDP的5.2%。在政策环境不变的前提下，预计到2020年底我国医疗费用将每年保持12.08%～18.16%的速度增长，明显高于GDP的发展速度[1]。为了有效降低医疗资源的浪费、控制医疗费用的过快增长，寻求在保障医疗质量、提高工作效率的同时，又能控制医疗成本、降低医疗费用的方法，成为医保部门和医疗机构的共同目标。

临床路径(Clinical Pathway，CP)主要内涵是将治疗某种疾病(手术)的医疗过程科学地规划、安排，制定最佳流程，尽量为患者选择最安全、有效、经济的诊疗方案，通过对医疗费用及住院时间的控制实现遏制医疗费用过快增长的目标[2]。临床路径就是在对现有疾病诊疗流程进行优化重组的基础上，以循证医学证据和循证指南为参照来促进疾病治疗及管理的一项内容。临床路径制订有严格顺序和准确时间要求的最佳程序化、标准化医疗检查和处置流程，成为既能规范医疗行为、提高工作效率，又能控制医疗成本、降低医疗费用的医疗标准化模式[3]。

本文在简要介绍临床路径应用现状的基础上，以临床路径在云南省某公立医院椎间孔镜手术中的应用为切入点，分析临床路径实施前后的效果，为改善临床路径管理模式在公立医院管理中的应用提供参考和依据。

1 临床路径应用现状

目前，临床路径在许多国家医院管理中得到了广泛应用，国外对临床路径的研究与应用已经趋于成熟，病种从外科到内科，从急性病到慢性病，从医院到社区医疗服务，从单纯病种管理向医院管理拓展，已经成为医院质量管理的重要组成部分[4，5]。自上个世纪80年代以来，临床路径在欧美国家得到了广泛应用，有资料显示：截至2013年，美国已有60%以上医疗机构以及80%以上的病种采用了临床路径模式，有效地遏制了医疗费用不合理增长的势头[6]；亚洲和欧洲已有二十多个国家的大部分医院广泛采用了临床路径管理，取得了良好的经济效益和社会效益[7]。

2012年，原卫生部马晓伟副部长在上海召开的“临床路径管理工作会议”上指出[8]：实施临床路径管理是医院实现现代化管理的重要体现；是持续改进医疗服务质量，保障医疗安全的重要举措，要求各地要加大力度，全面推进临床路径管理工作。临床路径的特点是有准确的时间要求和严格的工作顺序，规范临床诊疗行为，保障医疗质量安全、提高医疗服务效率，缩短平均住院时间，降低医疗费用，兼顾效益与成本，是深化医药卫生体制改革的重要内容。

2 临床路径在云南省某公立医院中的应用效果分析

目前云南省大多数三甲医院，尤其是大型、综合医院已经实施了临床路径管理，医院管理人员可以通过临床路径的实施获得宝贵的临床资料，指导临床工作，合理调度医疗资源。本文主要从费用指标、效率指标、质量指标3个方面，采用“历史同期+随机对照”对照方式，分析近三年来云南省某公立医院椎间孔镜手术中实施临床路径管理的效果。

2.1 临床路径在椎间孔镜手术中的应用

腰椎间盘突出症是目前临床常见病和多发病，近年来随着微创技术在脊柱外科中的广泛应用，椎间孔镜手术逐渐成为腰椎间盘突出手术的主要方式[9-11]。相对于传统开放手术方式，椎间孔镜手术不仅为医生提供清晰的手术视野，摘除突出髓核，而且具有最小的手术创伤，不破坏脊柱的稳定性，有效降低术后瘢痕粘连和腰椎失稳的发生率，使患者获得良好的手术效果[12]。由于该手术病种变异相对较小，非常适合引入临床路径管理。2017年，根据循证医学证据并结合自身诊疗经验，从选择适应症、术前准备及评估、手术操作、术后护理和腰椎康复锻炼等各个方面，制定了椎间孔镜手术的临床路径流程，将椎间孔镜手术患者医疗操作程序化和标准化，以使更多的医师了解并掌握此类患者的医疗流程，特别是让手术医师将手术程序化操作，尽可能避免不必要的并发症，提高椎间孔镜手术的安全性。

2.2 应用临床路径效果评价

2.2.1 对住院患者医药费用的影响

纳入临床路径管理的椎间孔镜手术患者住院总费用优于未纳入临床路径管理的患者，住院平均费用下降了15.8%～51.6%，检查费和药品费占比均低于未纳入患者，说明实施临床路径管理对控制医药费用增长产生了积极影响，并且优化了医药费用结构，更能凸显医务人员的技术价值。以动态发展的眼光来看，社会发展和新技术的引进必然会推动医疗成本上涨，公立医院面临费用上涨、医保支付方式改革等多重压力，临床路径管理能够对医疗成本和住院费用进行有效控制，有益于解决患者“看病难、看病贵”的难题[13]。

2.2.2 对住院服务效率的影响

对比患者住院时间指标的变化来看，实施临床路径后患者术前住院天数和总住院天数较同期均减少，患者术前住院天数减少了12.5%～25.6%，总住院时间下降了27.2%～35.0%，说明纳入临床路径管理更好地改善了患者的住院服务效率。这是因为临床路径明确制定了诊疗项目、合理安排各项检查、优化服务流程、减少诊疗的盲目性及随意性，并且能够提高病床周转率，有益于医疗资源得到合理利用。

2.2.3 患者满意度和服务质量的变化

术前向患者和家属宣教临床路径的流程特点，使他们预知手术方法和将采取的治疗及护理方案，从而主动配合，减少焦虑。开放式、参与式的管理模式也使医患沟通得到增强，改善了医患关系。患者满意度较同期患者提高了17.1%～22.3%；患者手术治愈率提高，并发症降低，医患纠纷也明显减少。与传统管理模式相比，临床路径不仅提高了医疗质量，而且由于患者参与到医疗整个过程中，使医疗工作更为合理，更加人性化[14]。

3 实施临床路径的益处

3.1 规范医疗行为，防范医疗差错

医务人员采用临床路径管理模式开展工作，按照临床路径表单上的流程有计划地进行，医疗差错的发生率将显著降低，而且医务人员与患者接触增加，增强了相互熟悉和了解，听取患者对自身健康的具体需求，充分评估患者的社会心理角色，使诊疗方案更为合理，更加人性化，能够共同发现医疗隐患并及时解决。应用临床路径表单工作能够减少重复医疗文书的记录，有效规范医疗行为，最大限度地克服医疗工作中的随意性和不公平性等行为，减少医疗差错和医疗纠纷的发生[15]，同时也有助于提供临床信息和医疗管理，体现了循证医学、以患者为中心、质量管理、沟通与冲突化解等现代管理观念。在保障医疗质量安全的前提下，显著降低了医疗成本，提高了医院和科室的社会效益。

3.2 提高医疗质量，促进医院管理

与传统路径的不同之处在于，临床路径规范医师的诊疗行为，要求处于不同医院的医师个人对于同一疾病采用相同或者相似的治疗方案，从而减少了医疗服务过程中不必要的差异，使在不同城市或是乡镇医院住院的患者均能得到最佳治疗方案，提高了医疗的安全性。同时，临床路径是可持续发展的动态的管理模式，在实施临床路径过程中医务人员需要对患者不同的变异进行记录，分析变异原因，通过监测、评价和总结不同个体医疗服务过程的诊疗差异，能够及时发现医疗服务流程和医院管理中的薄弱环节。根据反馈的问题持续改进，不断完善临床路径管理制度，促进学科建设与发展，持续提升医院管理水平。

3.3 优化医疗资源配置，降低医疗成本

临床路径是以循证医学证据为基础，对同一疾病建立标准化治疗程序，既保证医疗质量，又缩短住院时间，降低住院费用，减少医疗资源浪费，达到成本-效果的最佳状态[16]。在我国目前的医疗保险政策制度下，临床路径管理模式可以促使整体医疗工作安排得更加及时、合理，规范诊疗流程，减少不必要的术前检查及等待时间，提高住院病床周转率，缓解“住院一床难求”的病床资源紧张状况；同时也减少了药物的不合理应用，克服“大检查、大处方”等过度医疗行为，进一步降低医疗费用，优化社会医疗资源的配置。

3.4 对患者的益处

对于患者而言，患者参与并知晓整个医疗过程，对自身健康更加了解，减轻了恐惧、焦虑的心理，战胜疾病的信心明显增强。实施临床路径可明显减少患者住院天数、降低住院费用，达到提高工作效率、节约医疗成本的目的，同时手术并发症降低，医疗纠纷也较之前减少。临床路径管理充分调动了患者的积极性，让患者参与到医疗活动中来，增强了医患间的互动，患者更加积极地与医护人员配合，取得更好的治疗效果，患者满意度显著提高。

4 临床路径实施过程中存在的问题

4.1 受到现行医保支付制度的限制

目前云南省内大多数公立医院医保支付方式仍然采用按项目方式付费，这种支付方式存在的弊病是：只要将收费项目控制在医保范围之内，收费项目数量越多，则收益越大，由此会促使医院不再过多考虑控制医疗成本，临床路径反而成为限制医师的诊疗行为措施。因此，医务人员对推行临床路径的工作积极性不高，医院临床路径管理难以推广。

4.2 临床路径软件开发滞后

目前我国临床路径管理现状尚处于粗放型实施状态，医院信息系统(Hospital Information System，HIS)与临床路径管理软件并不兼容，导致病种纳入临床路径软件管理，但费用医嘱开立仍在HIS系统中，临床路径仅能作为疾病诊疗指南，以及评价路径实施后的经济指标，而非路径实施过程中的评价，不能更好地发挥临床路径在住院费用、服务评价等非特异性指标的控制作用。

4.3 医务人员对临床路径概念理解存在偏差

尽管临床路径管理已经实施了较长时间，但是问卷调查结果显示：云南省公立医院部分医护人员对于临床路径仍然认识不足，在实施过程中把国家卫生健康委发布的临床路径作为对应疾病的诊疗标准，遇到变异情形不知道如何处理，导致临床路径在实施过程中发生中断或者混乱等问题。目前缺乏相应的变异分析软件，缺乏变异的统一标准编码系统，从而使变异不能及时准确地得到评价及处置，阻碍了临床路径的顺利实施。

5 建议

5.1 进一步完善医保付费制度

我国目前虽然在公立医院普遍推行了临床路径管理，但是相应的付费制度并未完善，这就要求政府调整医保按项目收费方式，同时研究适合地区经济水平的DRGs支付制度，从而促进临床路径的全面实施。

5.2 建立临床路径管理系统，指导临床实践

信息化系统发展落后，软件体系不能满足实用便捷的需求，不仅限制了临床医护人员主观能动性和积极性，而且也限制了管理部门对临床路径实施效果的监控管理。卫生行政部门应鼓励医疗机构及其信息技术骨干联合软件公司，研究与临床路径管理兼容的软件系统，科学设计适合医院自身运行的高效、准确的路径系统。

5.3 加强对医务人员临床路径相关知识的培训

提高临床医务人员对临床路径的认知及实施能力，增强其对临床路径的内涵有全面的认识及深层次的理解。实施过程中要强化监管，对医疗工作实时监控，应严格要求临床医护人员参照临床路径的具体规定准确执行，确保对同一病种患者实施的医疗行为规范一致。加强医务人员对临床路径变异的分析，要强调临床路径实施过程中对变异反馈的及时性，同时利用信息技术推动临床路径的顺利实施。要及时查找发生变异的原因及其影响因素，并判断该变异情况是否需要提前干预。