基于PRECEDE-PROCEED模式的城市社区高血压健康管理研究

赵瑞瑞，周光清，张龙生，李宛霖，杨 媛，王文昱

(1.南方医科大学卫生管理学院，广东 广州 510515；2.南方医科大学南方医院，广东 广州 510515；3.天河区车陂社区服务中心，广东 广州 510665；4.广东医科大学人文与管理学院，广东 广州 510182)

近年来，慢性心血管疾病的发病率和致死率不断提高，其中71%的卒中和54%的心梗死亡是由高血压造成的，高血压是导致心血管疾病发生的首要杀手。我国现有高血压患者2.7亿，每年用于高血压的医药费用达到400亿元，给高血压患者带来了极大的心理和经济负担。因此，加强高血压患者的早期预防和诊治以防止并发症的发生显得尤为必要。而基层社区作为医疗卫生领域的“主战场”，其健康管理的发展水平直接影响着我国慢性病的发生和发展。PRECEDE-PROCEED作为一个系统的理论框架，包括社会学诊断、流行病学诊断、行为和环境诊断、教育和组织诊断、管理和政策诊断、实施干预、过程评价、影响评价、结果评价9个方面。采用该模式对社区的高血压患者进行全面管理，从评估的诊断结果出发，对高血压患者的危险因素进行针对性的干预，与社区健康管理的4个环节相吻合，能对高血压患者进行系统的健康管理，从而提高高血压患者的健康管理率，降低医疗费用支出，这对落实国家慢性病防治下沉的战略、“健康中国2030”具有重要意义。本文以广州市天河区车陂社区卫生服务中心作为试验点，将PRECEDE-PROCEED模式的3大环节与社区健康管理的4大流程相结合，对社区高血压患者进行系统的全面评估，旨在为提高高血压患者的生活质量和构建可推广的高血压社区健康管理模式提供借鉴和思考。

1 PRECEDE-PROCEED模式国内外的应用现状

1.1 PRECEDE-PROCEED模式的国外应用现状

美国的劳伦斯·格林主创的PRECEDE-PROCEED模式[1，2]，是被国际上实践证明了的最权威、应用最广的管理模式。PRECEDE是从教育或环境诊断中找出倾向、促成、强化因素，PROCEED是针对评估的影响因素给予政策、组织、管理等方面的干预，最后对结果实施评价，PRECEDE和PROCEED相结合形成格林模式的良性循环。一方面，从调查的结果中寻找原因，以客观的事实为基础，避免了主观臆想；另一方面，全方位评估影响健康的各种因素，避免单一因素的片面评估，找到多种影响因素，并作为重点干预目标，对健康管理的规范起到重要作用。Yeo M[3]等运用PRECEDE-PROCEED模式对精神病公共教育进行系统评估，发现影响精神病教育的倾向因素是相关知识概念匮乏，强化因素是对精神病存在偏见。Sabzmakan[4]等对冠心病患者进行手术后的抑郁干预，促进因素从抑郁的概念、压力的释放、冠脉粥样化的概念及影响因素多方面进行干预；倾向因素和强化因素从散步锻炼、专家指导、患者情感表达的等多方面干预。干预后结果显示，冠脉术后抑郁症的发病率降低，更能有效的恢复健康。Hosseini[5]运用格林模式的健康干预模式，对伊朗农村卫生服务中心的40名高血压患者进行干预，结果显示通过对高血压患者的倾向、促进以及强化因素进行干预，对高血压患者的行为规范能产生有力改变。从上可以看出，国外PRECEDE-PROCEED模式在公共教育、医院、社区等多面得到良好应用且干预效果显著。

1.2 PRECEDE-PROCEED模式的国内应用现状

在我国，PRECEDE-PROCEED模式的运用还处于初级探索阶段，主要运用于对企业、医院、护理、高血压、糖尿病、癌症、孕产妇、社区等开展系列健康干预，取得了良好的效果。在慢性病健康干预方面，纪诚[6]等运用PRECEDE-PROCEED模式对120位高血压患者，进行为期6个月的健康干预活动，干预后血压稳定控制率得到大幅度提升；李玉雪[7]等对医院70例糖尿病患者设置对照组和干预组，运用PRECEDE-PROCEED模式仅给干预组实施干预计划，糖尿病干预组的低血糖发生率要低于对照组。在癌症治疗领域，李芬[8]对116名女性分为参照组和干预组，干预组在治疗基础上给予PRECEDE-PROCEED模式的健康教育，参照组常规治疗。结果显示，干预组宫颈癌早期筛查接受率为96.6%，远优于参照组。在孕产妇健康干预方面，张利娟[9]等将120名分娩产妇分为常规母乳喂养组和PRECEDE-PROCEED模式母乳喂养对照组，结果对照组母乳喂养率32%，干预效果显著。

PRECEDE-PROCEED模式在不同领域的应用成效奠定了其在社区健康方面发挥作用的基础，所以，我国的很多研究者将PRECEDE-PROCEED模式运用到了社区健康干预领域，并取得了不错的效果。

例如，谭敏琪[10]等使用PRECEDE-PROCEED模式构建社区与家庭之间的慢性病健康管理网，让患者在心理、躯体、社会适应等方面显著提高。付晶[1]等对社区慢性病患者和老年人的不良生活行为进行健康教育，干预效果明显，社区居民的健康意识普遍提高，慢性病控制率和管理率得到提高。杨京楠[2]运用PRECEDE-PROCEED模式，以60～75岁的社区高血压患者为对象，针对其促成因素、强化因素、倾向因素开展针对性的健康教育。结果显示，经过健康教育后，调查对象的各项高血压健康知晓率均有提高。健康教育是社区健康管理的重要组成部分，而PRECEDE-PROCEED模式的核心是教育和组织干预，基于PRECEDE-PROCEED模式在社区健康管理必将具有广阔的发展前景。

2 PRECEDE-PROCEED模式在车陂社区高血压健康管理中的应用

本研究基于广东省科技计划“基于PRECEDE-PROCEED Model 的慢性病社区健康管理实验区构建与推广”项目，以PRECEDE-PROCEED Model 为框架，广州市天河区车陂社区卫生服务为试点，对社区卫生中心开展系统评估，具体情况如下。

2.1 系统评估

2.1.1 社会学评估

车陂街作为广州市天河区管辖的行政街区之一，位于广州天河区东部，属于城乡结合区，东邻东环高速公路，西与车陂路为邻，南以珠江为毗，东至广深高速公路。区域总面积5.6 km2，街道下设15个居委会，常住人口121,835人[11]。区域内有天翔、培英职中等专科学校，教育资源丰富；天河区红十字会医院、暨大附属第一医院东圃分院等4家医疗卫生机构，属于广州市医保定点机构、天河区公费医疗定点机构、暨南大学附属第一医院医联体成员单位、南方医院双向转诊单位、预防接种5A级门诊；另外，其文化娱乐资源丰富，交通便捷，满足了居民对医疗、预防、保健、健康教育等六位一体的需求。

2.1.2 流行病学评估

根据车陂社区在档登记的106,802名居民健康电子档案显示，慢性病患者有10,787名，慢性病患病率为10.1%。其中，高血压在慢性病发病中位居首位，其次是冠心病、糖尿病、颈椎病，且这4种慢性病人数占慢性病患者总人数的20.0%(2157/10,787)；60岁以上的老年人慢病患病率为20%。导致居民死亡病因居首位的是心梗，其次是脑卒中，而高血压则是导致心血管疾病发生最主要的因素之一。因此，加强社区慢性病的健康管理势在必行。

2.1.3 行为和环境评估

据2018年对社区1118名高血压患者进行的抽样调查表明，导致社区居民慢性病发生的主要行为影响因素有：饮食结构不合理(26.30%，294/1118)、药物使用不规范(33.27%，372/1118)、未接受健康管理(15.02%，168/1118)、缺乏体育锻炼(32.02%，358/1118)。环境上，车陂社区所属亚热带季风气候，夏季高温多雨，冬季温和少雨，气候适宜，对高血压患者病情影响不大。社会环境缺乏专门的社区高血压健康管理小屋、社区健身器材不足等问题。

2.1.4 教育和组织评估

倾向因素：包括居民的态度、知识、信念和价值观。通过深入车陂实地调研和深入访谈了解，影响社区高血压患者的倾向因素有健康管理水平低、依从性差、健康知识匮乏、健康素养不高等。如对降压目标不清楚、并发症了解不足、自行停药、治疗不规范。促进因素：通过外在环境的作用而使患者行为改变的因素。影响车陂高血压患者的因素主要有医护团队不够强大、基本设备配备不齐全、知识普及不到位、填鸭式健康教育等。社区一个家庭医生要与区域内500多名居民签订协议，家庭医生很难与签约所有的居民进行一对一指导；每月开展的健康讲座和随访人数有限，覆盖面不足。强化因素：影响患者行为持续改变的因素。调查显示，强化因素主要有政府对基层高血压的支持不足、患者亲属监督不到位、社区医务工作者知识更新慢、技术能力不足等。

2.1.5 管理与政策评估

为了更好地预防和控制高血压，国家和地方相继出台了高血压健康管理的政策，如《国家基层高血压防治管理指南(2017)》《中国防治慢性病中长期规划(2017-2025年)》及《“健康中国2030”规划纲要》等相关政策。天河区政府为了落实健康管理政策，与大型三甲医院建立区域医联体，积极落实分级诊疗政策。车陂社区服务中心构建了天河区可持续发展社区健康管理实验区，基于PRECEDE-PROCEED Model 的慢性病社区健康管理实验区构建与推广等项目，但车陂在人员构成存在一定局限。目前，车陂社区服务中心医护编制人员83人，学历主要由本科和大专组成，本科生60人，研究生及以上学历仅有5人；技术职称主要是初中级技术资格，目前还未有高级技术资格证的持有者。学历和技术资格低，难以满足社区需求。

从上述分析可以看出，影响社区高血压患者主要因素为患者相关知识匮乏、健康素养低、医护人员配备不足、健康宣教力度不足、设备配备不完善、亲属督促不到位、社区医务工作者技能有待提高等方面。针对社区存在的相关问题，社区进行了以下探索。

2.2 实施干预

2.2.1 打造慢病健康家园

车陂社区卫生服务中心作为广东省慢性病健康管理的示范基地，针对不同患者打造出一个全方位的慢性病健康管理家园，以此来满足患者的需求。主要包括中医体质辨识、心理健康咨询、营养膳食管理、运动体适能指导、中医针灸、专家诊疗、健康教育、康复训练等八位一体的慢性健康管理家园，为患者提供从行为到心理、从预防到康复的全方位健康管理。另外，针对辖区范围内的65岁以上的老年人、35岁以上的高血压患者、糖尿病患者每年提供一次免费体检，主要包括内外科检查、血脂、血常规、尿常规、大便潜血、肝功、肾功、心电图、B超、中医体质辨体等。体检报告由居民签约的家庭医生进行详细解读，使居民对自身健康状况有更全面的了解，有利于居民自我健康管理。除此之外，社区家庭医生每月定期对慢性病患者进行面谈和随访，了解患者身体情况并给与针对性的指导，扩大覆盖面和宣传范围，加强对社区慢性病患者的健康管理。2016年，车陂社区的老年人健康管理达标率已达49.26%，慢性病患者和老年人参加健康体检和接受指导的人数逐渐增加，高血压患者的血压控制率和管理率虽有波动，但整体呈上升趋势。

2.2.2 培训专业医护团队

社区高血压健康管理需要专业的管理团队。车陂社区服务中心针对医护人员不足，特别是家庭医生匮乏的情况，在人才培养上，车陂社区服务中心开展医护人员继续教育学习，给予其更多外出进修学习的机会；通过社区与大型三甲医院建立技术帮扶，邀请专家教授培训、开展健康管理会议、社区与医院观点交流对接以及患教示范等多种形式为社区培养一批优秀的健康管理防治骨干。在人才使用上，在社区卫生服务机构主要负责人的带领下，家庭医生与高血压患者签约，为患者提供规范化的服务和个性化的指导，给与其相应的酬劳和福利待遇，提高其积极性。另外，车陂社区服务中心也不断引进高质量健康管理人才，现社区卫生服务中心已引进硕士研究生数名，为社区提供更专业化的慢性病健康管理奠定人才基础。在人才管理上，车陂实行网格化团队管理，将社区医护人员分为5个健康管理团队，每个团队由专科医生、公共营养师、家庭医生、中医理疗师、药师等组成，每队选出一位“团长”，带领团队的医护人员为划分区域内的居民提供医疗服务。

2.2.3 搭建智能信息平台

车陂社区卫生服务中心搭建慢性病信息平台，对高血压患者进行精细化管理，通过慢性病管理团队，对高血压患者开展电子建档、远程监测、定期随访、健康教育等工作。患者通过可穿戴电子设备采集和监测生理数据，传输到社区慢性病服务平台，由专科医生进行风险评估，研发模型，制定高血压等慢性病问卷，根据问卷及个人数据生成结果，再通过微信小程序将信息反馈给高血压患者，实现社区信息资源共享，保证档案动态使用率。每月通过定期抽查和三级质控保证档案的完整率和使用率。另外，通过平台微信公众号为患者推送视频、医护小课堂、科普漫画；通过监测仪器进行运动、服药、血压测量、复诊提醒；通过微信公众号语音在线指导功能，提供一对一慢性病相关知识解答实现了个性化指导，是“互联网+高血压”健康管理模式的初步探索。通过信息化档案的建立和不断完善，社区居民建档率不断提高，患者不良行为得到有效控制。

2.2.4 开展多途径宣教活动

为了提高社区高血压患者的健康意识，改变不良的行为方式，提高患者依从性，车陂社区主要从以下三方面进行干预。①专业化科普：车陂社区与大型三甲医院建立帮扶，如和南方医院、广州华侨医院、南方三院建立合作，邀请大医院专家下到基层社区，开展高血压健康知识讲座、高血压健康义诊活动。②个性化教育：由家庭医生、专科医生、中医理疗师、心理咨询师等组成的网格化健康管理团队，通过对患者远程数据分析，线上对患者提出有针对性的干预计划，对患者不理解的问题进行专业性的指导和解答。③社会支持网：车陂社区的医护人员、高血压患者之间、患者亲属对高血压患者进行监督和指导，积极引导和支持改变其不良的生活习惯。

2.2.5 优化社区医疗服务设备

车陂社区卫生服务中心作为天河区政府经办的指定卫生服务机构，承接着辖区的预防、保健、医疗、康复、健康教育、计划生育指导多方面的工作，车陂社区不断更新社区医疗设备，以满足患者需求。目前社区已配备了骨密度分析仪、超声监测仪、X光机、心电图机、尿常规检测仪、血糖监测仪、血压测量仪、人体成分分析仪等检查仪器，对慢性病患者健康管理起到重要作用。车陂社区作为南方医院双向转诊和技术帮扶合作单位，通过南方医院的技术帮扶，建立了基于物联网技术的生理参数识别设备和无线射频识别装置[12]，可以采集和监测患者生理数据，进行传输和反馈，对提高社区健康档案的建档率、覆盖率、利用率有巨大的推动作用，实现区域间信息共享，有利于分级诊疗的落实。

2.3 全面评价

通过运用PRECEDE-PROCEED模式，对车陂社区高血压患者进行系统评估和干预后，将从以下三维度对车陂社区高血压患者的干预效果进行评估。

(1)过程评价：依据车陂社区系统诊断中存在的问题，社区通过建立慢病健康家园，成立家庭医生管理小组，培养专业化医护团队，提高医护人员专业技能，开展多途径健康宣教、更新电子化档案、优化体检设备等多方面的措施，确保了健康干预计划的全面性和持续性。

(2)影响评价：通过针对性的干预措施，社区居民的建档率不断提高，慢病宣教参与人数增多，患者抽烟、饮酒、膳食失衡等不良情况得到改善，患者依从性、知晓率和血压控制率得到有效提升。

(3)结果评价：①在患者建档方面，据社区信息平台统计显示2019年1月1日至2019年5月15日期间，车陂街社区卫生服务中心为辖区内65岁及以上居民建立健康档案5332份，65岁以上老年人签约4359人，健康体检及评估509人次；管理签约高血压居民2616人，随访人次数2005次。②在健康宣教方面，车陂街社区卫生服务中心2018年度共开展健康讲座28次，举办健康咨询活动16次，发放宣传材料62种，共计26,132份，刊出宣传栏26期。宣教内容包括饮食、运动、心理、合理用药、康复等多方面内容。③在血压控制方面，调查结果显示，调查对象总体血压控制率由由调查前的25.2%提高到干预后的37.03%，高于2012年全国显示的 13.8%[13]，广州珠海区居民的 29.39%[14]，与广州市血压控制率35.0%[15]相接近，干预效果显著。

通过PRECEDE-PROCEED模式对社区高血压进行健康管理，有效地控制了高血压的发生发展，提高了高血压患者的管理率和参与率，但车陂社区高血压的发病人数依然占据慢性病发病的首位，高血压健康管理依然任重道远。

3 PRECEDE-PROCEED模式的社区高血压健康管理的可行性分析

3.1 政策支持

在慢性病高发和健康产业迅速发展的大背景下，为了保障人民的健康水平，2016年10月国家颁布的《“健康中国2030”规划纲要》指出加强慢性病的指导和干预，强化老年人健康管理。2017年颁发的针对高血压、糖尿病等慢性病的《中国防治慢性病中长期规划(2017-2025年)》的纲领文件，让居民健康管理受到高度重视，并相继出台了针对高血压防治的“火炬计划”、规范血压测量的“绿色行动”、针对高血压患者健康教育的“春雨计划”以及针对基层高血压管理的“燎原计划”等指南。目前《国家基层高血压防治管理指南(2017)》已出台，从医护团队建设、仪器配备及使用、管理流程规范等方面都做了具体的要求和说明，为我国高血压的发展给出了明确的政策方向。

3.2 市场需求

我国目前高血压人数达到2.7亿，每年新增高血压患者1000万。高血压患者占慢性病门诊就诊人数的41%，在门慢就诊中位居第一位，每年高血压造成的医疗负担约计400亿元，高血压流行态势严峻。其次，居民健康素养调查结果显示，2016年我国居民健康素养水平为11.58%，相比2015年的10.25%提高1.33个百分点，居民健康素质呈上升趋势[16]，但整体水平仍较低，健康素养提升比较慢。此外，健康意识淡薄，依从性差，不良的行为习惯导致高血压相关慢性病的发病率不断升高。为了规范对高血压慢性病的管理，降低其发生率，规范基层高血压健康管理势在必行。

3.3 技术发展

在信息化时代，互联网电子建档和血压动态数据监测、可携带式动态血压和血糖仪、手机微信和短信健康知识推送、电视广告、电话语音指导和咨询等越来越多的现代技术的涌现和发展，为高血压社区健康管理提供了信息化基础，为高血压的健康干预提供数据和技术支持。

4 总结

随着人口老龄化和慢性病关口的前移，社区健康管理成为防治慢性病的重要举措。PRECEDE-PROCEED模式作为一个成熟的理论在国内外应用中取得了良好的结果。而PRECEDE-PROCEED模式作为一个新的视角引入基层高血压社区健康管理，其在政策支持、市场需求、理论支撑、技术发展上都具有良好的支撑条件。它通过数据的收集、监测、整合与使用，评估预测，干预计划，管理4大环节与PRECEDE-PROCEED的系统评估、干预实施、效果评价相结合，前后呼应，制定个性化的高血压干预措施，并在干预过程中发现不足、纠正问题，最后进行系统评价，为下一轮PRECEDE-PROCEED模式高血压健康管理做准备。PRECEDE-PROCEED模式高血压病健康管理也存在一些问题，如国家对社区资金投入不足、高血压患者依从性不高、高血压管理团队能力仍待提升、双向转诊落实不到位等，应积极推进《国家基层高血压防治管理指南(2017)》、互联网+高血压健康管理模式，家庭医生签约制度，构建可推广的社区高血压健康管理模式。