基于互联网+医疗健康背景下的智慧中医诊疗新模式探讨

杨良俊，严 艳，李嘉丽，樊湘珍，梁绮婷，周恒立，潘华峰

(1.浙江省立同德医院，浙江 杭州 310012；2.广州中医药大学，广东 广州 510405)

随着我国老龄化进程的加剧、慢性病患者的增多及医疗水平的提高，人们对自身健康愈加重视，对优质医疗卫生资源的需求亦随之增加。但由于当前医疗资源分配不均，医疗行业的服务供给有限，造成当前我国人均医疗资源仍十分紧缺[1]。为了优化当前医疗资源配置，创新服务模式，提高医疗服务质量与效率，2018年4月28日，国务院办公厅正式发布《关于促进“互联网+医疗健康”发展的意见》，提出了促进互联网与医疗健康深度融合发展的一系列政策措施[2]。所谓互联网+医疗，是以云计算、大数据、物联网等信息技术为支撑，以互联网为载体，与传统医疗业务交叉渗透、融合创新而形成新的医疗模式[3]。通过整合互联网技术与医疗服务，对优化医疗资源配置和诊疗服务，为患者提供多样化的就医方式和个性化的医疗服务大有裨益。

作为我国医疗事业的一部份，中医以其确切的临床疗效，灵活的个体化治疗，注重养生保健，重视治未病等特点而扎根于基层，在维护我国居民健康中扮演着重要角色。在当前互联网+医疗健康的大趋势下，通过整合互联网技术、人工智能与中医诊疗特色，形成独具中国互联网医疗特色的智慧中医新模式是当前中医发展的契机。这对普及、推广中医诊疗，提高居民健康水平，平衡不同地域医疗资源及促进中医药发展有着重要作用。本文从线上中医诊疗、线下患者就诊、智慧中医大数据分析3个方面，分别论述智慧中医的模式特点。

1 智慧中医线上“四诊”

望、闻、问、切是中医诊察收集患者病情资料的基本方法，传统中医诊疗模式是以医院、医馆、诊所等医疗单位为平台，专家和患者为主体，通过中医专家与患者面对面进行四诊，采集患者信息，进而做出诊断、施以治法，以完成诊疗过程。而这一过程中所采集患者的临床资料是医家判断疾病、鉴别证候的主要依据。伴随互联网医疗的兴起，将传统中医诊疗服务与物联网、人工智能技术和大数据技术相结合，将诊疗中的各个环节、模块有机结合、协同，以智慧化手段完成中医式诊断，是延伸中医四诊范畴，扩展中医诊疗范畴的关键。

1.1 望诊模式

望而知之谓之神，《黄帝内经》中云：“有诸内者必形诸外，视其外应，则知其病所”，在中医诊断体系中，望诊是获取患者疾病信息最直观的方式，亦是进行疾病、证候诊断的第一步。在互联网技术的支持下，可通过当前常规的摄像设备采集患者面部、舌象信息；同时，在智能算法的支持下，随着传感器与分析系统的不断改进，通过手机进行望诊分析成为可能[4]。目前，临床中已构建出的数字化面色望诊系统，可对慢性乙型肝炎患者的面色进行客观量化研究[5]，这为今后减少医生主观因素对中医诊断的干扰，为面部望诊客观化与量化工作提供了基础。

1.2 闻诊模式

闻诊是通过听声音、嗅气味来诊察疾病的方法。《素问·阴阳应象大论篇》曰：“善诊者，察色按脉，先别阴阳，审清浊而知部分，视喘息听声音而知所苦”，指出了闻诊在疾病诊断当中的重要性。在语音传输设备的支持下，聆听患者声音已广泛普及，接下来就是要通过相关音频传感设备，实现对内脏如心音、呼吸音、肠鸣音的听诊。在闻气味方面，目前以电子鼻技术为代表，亦得到快速发展。其基本原理是利用气敏传感器感知气体成分进而捕获相应信号，通过模式识别技术及相应算法进行分析，实现气味信号的数字化，达到识别单一或复杂气体的能力[6]。这类技术的发展可为中医闻诊客观化、标准化开创先河。

1.3 问诊模式

问诊是医生通过对病人或陪护人员进行有目的的询问，了解患者病情的方法。在对问诊的认识上，明代医家张景岳认为问诊“乃诊治之要领，临证之首务”。在传统中医问诊模式中，问诊主要通过医生与患者直接面对面的沟通，以了解患者疾病发生、发展、诊疗经过及当前症状等一手资料，但对于一些身处外地、行动不便的患者而言，与医生的沟通却成为一件难以实现的事情。虽然有家属代诉这一途径，但家属所了解的信息往往难以反映患者真实情况，故而运用语音设备进行沟通，是实现智慧中医诊疗最基本的内容。目前，常规通过语音设备进行问诊已成为远程医疗的常态，在互联网人工智能技术的支持下，开发计算机中医问诊系统已成为可能[7]。如以何建成教授为首的团队，通过将计算机技术、智能信息处理技术和中医理论相结合，目前已在中医问诊系统的研制道路上取得一定成绩[8]。这些标志着中医问诊智能化系统将在一定程度上代替传统门诊、远程医疗式的人工问诊，将朝着未来人工智能问诊方向发展。

1.4 切诊模式

脉诊是狭义的切诊，是医者通过手指对患者特定部位的动脉进行切按，以了解患者病情、进行辨证的诊查方法。传统脉诊由于其主观性强、难以描述等因素，造成脉诊“在心易了，指下难明”，使得其难以实现标准化、规范化。当前，随着现代医学、数学、计算机技术、传感技术等多学科的交融，通过脉图、影像等直观的方式对脉象进行现代研究已成为现实[9]，这为脉诊的推广创造了有利的条件。在智慧中医的实践过程中，由于专家无法实时感知患者脉搏情况，这就需要相应脉诊设备对患者进行诊查，这样不仅可以回避医者主观因素的影响，而且可建立患者脉诊信息数据库，为客观评价患者用药前后脉象变化提供基础。《内经》有云：“诊法常以平旦，阴气未动，阳气未散，饮食未进，经脉未盛，络脉调匀，气血未乱，故乃可诊有过之脉”，指出脉诊时应排除各种因素的干扰，才能诊查到真实的脉象，但这样的要求在临床实践中往往难以实现。伴随智能可穿戴设备的发展，实时监测患者脉象变化已成为可能，所获得的脉象数据可为医者诊断、处方提供详实可靠的数据支撑，并可成为患者养生保健的重要依据。

2 智慧中医线下就诊

患者是整个医疗活动的中心。在智慧中医实践过程中，就是要建立一套以患者数据为中心，融合人工智能、物联网、云计算等技术的医疗服务模式，以方便患者线下就诊。伴随我国居民生活水平的提升及医疗保险制度的完善，看病难、看病贵问题得到了一定程度的缓解，但对于疑难疾病的诊疗及慢性疾病的管理仍是当前医疗的难点，而基于互联网医疗的智慧中医诊疗模式则可很好的解决这两大难点。

2.1 疑难疾病远程诊疗

由于经济发展的不平衡，我国不同区域间的医疗水平仍存在较大的差异。尤其是农村和一些偏远地区，因医疗设备的缺乏及医务工作者水平参差不齐。严重影响了这些地区疑难病症的诊治。为了缩小不同地区间的医疗差距，充分利用现代信息技术提高医疗服务能力，使中医药领域专家资源能够充分共享，从而提高医疗落后地区的疑难疾病诊疗效率，成为当前智慧中医远程医疗系统建设的重要部分。

不同于西医的远程医疗对检查、手术设备的依赖，智慧中医远程诊疗的关键在于专家。有条件的地区可通过架设相关中医四诊设备提高四诊信息采集的准确性，对于无条件的地区，亦可通过中医医生完成基本“闻诊”“切诊”，再汇报给中医专家，经过中医专家远程对患者进行“望诊”与“问诊”，实现四诊合参，完成疑难疾病诊断。完成诊断之后，治疗所需药物一方面可由患者所在医疗机构提供，如当地无所需药物，亦可通过物流实现药物的及时送达。智慧中医远程诊疗的实施，可使医师突破地域范围的限制，极大降低运送患者的时间和成本，最关键的是可提高疑难病症的诊疗效率，减少患者的痛苦，为患者就诊带来便利。

2.2 慢病长期随访管理

伴随我国经济的发展，我国居民生活已发生了巨大变化，不健康的饮食及作息习惯，使得我国慢性病发病率急剧升高[10]。根据15年《中国居民营养与慢性病状况报告》，我国居民慢性病死亡率为533/10万，占总死亡人数的86.6%，其中心脑血管病、癌症和慢性呼吸系统疾病为主要死因，占总死亡的79.4%[11]。由于我国慢性病存在高发病率、高死亡率、低知晓率、低控制率和疾病经济负担重的特点[12]，因此对慢性疾病的管理、防控，是提高我国居民健康的重要措施。

中医长久以来讲求“治未病”，主张在疾病发生之前根据自身情况进行饮食起居、情志、运动、饮食等手段调养体质，增强人体抗病能力，使人体保持一种稳定健康的状态，达到预防保健的目的。在慢性病患者就诊过程中，智慧中医就诊系统可采用自然语言处理技术，将慢病患者的病历信息由自然语言直接生成结构化、半结构化数据，直接供线上医生阅览。同时，系统可自动记录患者每次就诊经过，根据患者慢病特点，开展定期随访，以便充分掌握患者病情变化。就诊过程中的诊疗信息可自动生成病历资料并上传至云平台，实现电子病历在不同专家诊疗过程中的共享，为患者今后病情监控、诊疗带来方便。

3 智慧中医大数据分析

传统中医主要通过整体、动态、个性化的诊疗模式来进行疾病的诊疗，然而其方法却依赖于经验，诊疗理念尚未突破经验的桎梏，导致这一状况的关键在于缺乏实现这种先进理念和方法的技术手段[13]。面对这一问题，将互联网技术及云平台大数据进行整合，建立标准化的智慧中医数据库。同时，引入人工智能对标准化数据进行分析，分别从中医领域挖掘出名医特色诊疗方案，从患者角度进行精准化健康指导，为智慧化中医诊疗及健康管理打开了新的视角。

3.1 名医特色诊疗数据挖掘

名中医的诊疗经验是中医传承上千年来宝贵的财富，挖掘名中医诊治疾病的处方经验，有助于使古今海量中医数据成为宝贵的资源，而不再是难于处理的经验性“垃圾数据”[14]。名医诊疗数据主要包括两方面内容，一是中医传承至今的海量文献数据；二是不断增长的临床有效诊疗数据。伴随人工智能技术的发展，从大量文献及临床数据中找到数据之间的相关性，并利用中医诊疗大数据库的资源优势，提高学习效果是智慧中医冠以“智慧”之名的关键。

就目前大数据与人工智能而言，中医亦可从算法进行阐述，即通过个性化的临床数据建构相关性的经验算法[15]。智慧中医系统通过处理不断上传至云平台的中医文献与临床诊疗数据，经过深度学习、神经网络和蒙特卡洛树搜索等算法，在数据处理中变得越来越智慧。在进行数据分析时，智慧中医系统可一方面整合名中医处方数据，挖掘出中医名家诊治疾病的核心思路与处方，同时利用相关算法，学习人类的中医经验，不断创新，为后期开发能够独立诊治疾病的中医智能机器人提供基础。

3.2 疾病、证候精准预防及管理

自2015年奥巴马在美国国情咨文中提出“精准医学计划”，精准医疗便成为当前医学研究的重要方向之一。中医自古以来讲求个体化治疗，其辨证论治理念就是建立在对个体证候特征辨识上的基础上，这与精准医学的理念不谋而合，在一定程度上亦属于精准医疗的概念[16]。在智慧中医平台的建设中，对患者疾病进行精准预防及管理，是智慧中医诊疗模式的重要内容。

智慧中医的精准医疗，不仅包含现代医学的疾病，也包括中医的证。其中，对疾病可以现代化的医学检测为导向，以患者“生物大数据”为基础，对患者高风险的重大疾病进行随访筛查、早期诊断和亚健康的调整，达到精准预防[17]。在中医证候管理上，由于体质可决定证候的形成，是证候形成的基础[18]，故对患者进行证候转归预测、管理时，首先以患者体质为基础，同时结合患者每次就诊情况，对患者证候进行精准化诊疗，进而实现预防。当然，伴随中医精准医疗的发展，发现中医体质、证候背后的生物学基础，并将二者结合是未来的大趋势。故本文在探讨疾病精准预防管理时，虽将疾病、证候分开讨论，但在临床实践中，将根据中西医最新研究成果对病证进行融合，进而对患者疾病、证候进行精准预防及管理，为患者健康保驾护航。

4 小结

伴随互联网+医疗健康、人工智能与信息技术的快速发展，临床数据不断累积，如何将技术与数据进行整合，创新中医诊疗模式，是建设智慧中医诊疗模式的关键。概而言之，智慧中医诊疗模式以“诊”“疗”“智慧”三方面为其核心。其中“诊”是利用传感、音频、视频等智能感知设备完成中医远程“望、闻、问、切”，提升专家远程诊疗过程中四诊信息的可靠性与诊断辨证的准确性。“疗”是以患者为核心，在治疗常规疾病的基础上，建立患者疑难病症远程就诊体系与慢性病随访、管理制度，同时发挥中医“治未病”优势，从根本上减少疾病发生率。“智慧”是智慧中医不同于一般互联网医疗的关键，其关键在于运用人工智能技术，对海量中医数据进行深度挖掘，分别从医者角度发掘出名医诊疗疾病的核心治法与方药，从患者角度对患者病证进行精准化预防、管理。

中医传承上千年而经久不衰，其根本在于中医在诊治疾病过程中确切的疗效。在新的时代，中医发展不仅要继承传统，更需要结合时代特色，在充分发扬和继承中医药特色和优势的基础上结合最新科学技术进行模式上的创新，使传统中医迈入智慧中医。