电刺激疗法在胃肠疾病中的应用现状

周洁仪 赵 琦 谢渭芬

海军军医大学附属长征医院消化内科(200003)

针灸作为传统医学的重要组成部分，在中国已有数千年的历史，通过对人体特定的穴位进行刺激而达到治疗疾病的目的[1]。其中，针灸治疗胃肠道症状最常用的穴位是内关穴(PC6)、足三里穴(ST36)、间使穴(PC5)等，并已被证实对多种胃肠疾病有治疗效果[2-4]。但由于针灸操作要求较高，难以在临床治疗中取得广泛应用。近年来，在此基础上发展出了电针刺激(electroacupuncture, EA)和经皮穴位电刺激(transcutaneous electrical acustimulation, TEA)，与传统针灸相比，EA和TEA疗法在多种胃肠疾病的治疗上可取得类似甚至更优的效果。

一、电刺激的概述

EA用微小电流代替人工操作针具刺激穴位，是目前临床试验和实验室研究中替代传统针灸最常用的方法。EA主要有两个优点，一是治疗标准化，可通过固定的电刺激参数保证治疗的一致性，避免出现传统针灸因操作医师水平差异产生的差异，更适合用于临床应用和科学研究；二是不仅可模拟针灸的手动操作，在针刺部位周围产生肌肉收缩，还能通过施加电刺激达到与神经调节相似的治疗效果[2,5]。但EA属于有创治疗，患者难以自行操作，依从性较差，因而可接受的治疗频次往往较低。TEA是一种以EA为基础，经传统穴位导入独特波形和频率的电流技术[6]。其以经皮电极代替针灸针，具有携带方便、易学易用、廉价无创、不良反应小等优点，是一种可基于家庭治疗的方法，大大降低了治疗成本。同时患者的依从性提高，接受的治疗频次明显增加。

为达到理想的治疗效果，EA和TEA需要合适的刺激参数和治疗频次。目前认为15～25 Hz、0.5～0.6 ms、2 s开启、3 s关闭的刺激参数是针对胃肠道症状的最佳刺激参数[2]。刺激幅度则根据受试者个人情况进行调整，一般选择可以感觉到且可以容忍的水平[7]。在治疗频次上，EA和TEA治疗胃肠疾病以每日最少1次为佳，条件允许的情况下，可每日进行多次治疗。

二、电刺激的作用机制

EA和TEA治疗各种胃肠疾病的确切机制目前尚不完全清楚，已有的基础和临床研究结果支持以下机制：EA激活躯体和外周神经，向孤束核发送传入信号，导致迷走神经兴奋性增高，从而改善胃肠动力[8]。有研究已证实EA可增加胃食管反流(GERD)动物下食管括约肌压力(LESP)[9]，增强胃窦收缩[10]，改善胃节律紊乱[10-11]，加速胃排空[12]以及改善结肠动力[13]。通过心率变异性或胰多肽的频谱分析发现，EA和TEA可增强迷走神经活动[11,14-16]。同时，也有研究表明EA和TEA可抑制交感神经活动，但其确切途径尚不清楚，还需行进一步研究证实。

除外源性自主神经外，肠神经系统在胃肠动力中起有重要作用。Du等[17]的研究发现，针对ST36 的EA能改善胃肠功能障碍，加速胃排空和结肠运动，恢复丢失肠神经元的再生。另一项研究[18]发现，EA能调节肠神经系统中的抑制性和兴奋性神经元，通过恢复收缩肌肉与松弛肌肉的协调性来改善胃肠动力。

三、电刺激疗法在常见胃肠疾病治疗中的作用

1. GERD：目前GERD的治疗主要是使用质子泵抑制剂(proton pump inhibitors, PPI)。GERD患者通常对PPI有良好的应答，但多数患者需长期维持治疗以防止复发[19]。有研究表明，长期维持PPI治疗可能会降低患者骨密度，增加骨折和心肌梗死的风险[20-21]。此外，成功的抗反流手术，如Nissen胃底折叠术，虽然可显著降低GERD复发的机会，但手术风险和并发症仍是令人担忧的问题[22]。

据报道，在ST36处行EA可增加猫的LESP[23]。在PC6处行EA可减少GERD动物[9]和健康志愿者[24]的一过性下食管括约肌松弛。然而，使用EA治疗GERD的临床研究报道相对较少。Meng等[25]对20例难治性GERD患者进行研究发现，与假TEA联合PPI治疗相比，在ST36处行TEA联合PPI可显著提高难治性GERD患者的LESP，减少酸反流次数，明显改善烧心和反流症状。Liu等[26]的研究结果表明TEA联合同步吸气可使GERD患者的LESP明显升高，且LESP增高的百分比与基础LESP呈负相关，说明LESP较低的患者可通过这种治疗方法获得更多益处。Yu等[27]的研究也得到了类似的结果，TEA治疗联合深呼吸可明显提高难治性GERD患者LESP，减少酸反流症状。Hu等[28]针对30例GERD患者的临床交叉对照研究表明，对PC6和ST36行TEA治疗可显著改善GERD患者餐后饱胀、嗳气等症状，其机制可能与通过迷走神经改善胃慢波、提高胃容受性相关。上述研究结果说明，TEA可显著改善GERD症状，减少PPI等药物用量，是一种应用前景较好的治疗新方法，但TEA对GERD的长期疗效仍有待进一步观察。

2. 胃轻瘫：胃轻瘫是指胃排空延迟而无胃出口阻塞，以早饱、腹胀、恶心、呕吐等为主要表现[29]。主要病因包括糖尿病神经病变、特发性和胃食管术后迷走神经受损。ST36和PC6是传统针灸疗法治疗胃病的两个常用穴位。据报道，通过刺激ST36和PC6这两个穴位，EA和TEA可改善糖尿病胃轻瘫患者恶心、呕吐，延迟胃排空，并改善胃电节律紊乱[30]。Song等[31]对18例胃轻瘫患者的研究发现，与假TEA组相比，TEA联合呼吸组正常胃慢波比例增加约24%，改善了胃电节律紊乱，但两组恶心症状评分相比并无明显差异。

3. 功能性消化不良(functional dyspepsia, FD)：Zheng等[7]对200例难治性FD患者进行了一项随机对照试验，试验包括2周的基线观察、4周的治疗阶段和20周的随访阶段，结果表明EA治疗组患者消化不良症状改善比例更高，且在治疗后较长的一段时间内均有持续的效果。在一项包含27例FD患者的随机对照临床研究[14]中，与假TEA组相比，在ST36和PC6处予以每天两次、持续两周的TEA治疗后，消化不良症状减少了50%以上，其中腹胀症状缓解最为明显。同时TEA明显改善了胃起搏活动，增强了迷走神经兴奋性。另一项临床研究[12]发现，TEA治疗使FD患者的消化不良症状、焦虑和抑郁以及生活质量均明显改善。但目前针对TEA治疗FD的临床研究多为小样本单中心研究，未设置双盲，偏倚的风险较高，故需行大样本多中心随机对照试验进一步证实TEA的治疗效果。

4. 慢性便秘：EA治疗慢性功能性便秘已有较多报道。在一项涉及1 075例严重功能性便秘患者的多中心安慰剂对照研究[32]中，与假EA相比，EA治疗8周后，患者每周完全自发排便次数显著增加。另一项研究[33]发现，EA在治疗期与促动力剂同样有效，而在随访期的疗效优于促动力剂。Zhang等[15]对18例慢性便秘患者的研究发现，针对ST36的TEA可增加患者的完全自发排便次数并减少便秘症状，TEA治疗2周后，83%的患者每周排便次数超过了3次。TEA治疗慢性便秘的作用可能与改善交感迷走神经平衡，即抑制交感神经活动和增强迷走神经活动相关。

5. 肠易激综合征(irritable bowel syndrome, IBS)：目前针对IBS患者EA治疗的文献报道相对较少。一项2014年的meta分析纳入了包含各种IBS亚型的研究，结果显示，与假EA相比，EA治疗可明显改善IBS患者的症状，包括腹痛、腹胀、便秘等[34]。然而，Mak等[35]的一项随机对照试验对80例腹泻型IBS患者进行研究，治疗组和对照组均完成每周10次的EA治疗，结果表明干预后两组肠道症状严重程度以及焦虑和抑郁症状并无明显差异。需指出的是，该结果可能是由于试验设计缺陷所致，如电刺激参数选择不当、假EA刺激位点设置不当等，故仍需行进一步研究来确定EA对IBS的有效性。此外，有研究[36]表明，TEA可改善腹泻型IBS患者的直肠感觉，但不能改善直肠张力或顺应性。动物实验证实EA能改善大鼠内脏超敏反应，而内脏超敏反应是引起IBS的主要病理机制之一，说明适当的EA或TEA治疗可能对IBS是有效的[37-38]。Zheng等[39]发现EA治疗腹泻型IBS患者的效果与洛哌丁胺相似。

四、 总结与展望

迄今为止，大量研究表明电刺激疗法可作为胃肠疾病传统一线药物的补充甚至替代治疗，在某些胃肠疾病治疗方面展现出极大潜力。电刺激疗法可基于家庭治疗的特点，大大降低了治疗成本，其携带方便、不良反应较小，较其他药物治疗有相对优势，同时可降低患者医院就诊频率和费用，具有较高的性价比和依从性。因此，临床医师可结合患者具体临床症状、药物治疗反应情况、依从性和经济条件，酌情予以药物、电刺激或两者联合治疗。在今后的研究中，应重点致力于阐明电针刺激的作用机制，并确定电针刺激对不同胃肠疾病的疗程和长期疗效，为患者提供个体化治疗。