系统性疾病胃肠道受累(二)*

陈 丹 许 乐 谭 蓓 钱家鸣&

中国医学科学院老年医学研究院 国家老年医学中心 北京医院消化内科1(100730)

中国医学科学院 北京协和医学院 北京协和医院消化内科2

胃肠道的主要功能是摄取、转运和消化食物，吸收营养、排泄废物，其结构和功能直接或间接受到全身多器官系统疾病的影响。胃肠道相关临床表现往往缺乏特异性，这些表现是胃肠道本身的疾病所致，还是其他器官系统疾病累及胃肠道所致，临床易于混淆。本文概述内分泌系统、神经系统、肾脏、心、肺疾病、危重症和浸润性疾病累及胃肠道时的临床表现，以期提高临床医师对系统性疾病胃肠道受累表现的认识。

一、内分泌系统疾病

1. 糖尿病：糖尿病患者短期血糖过高引起的急性并发症或长期血糖控制欠佳导致自主神经功能紊乱，均可出现胃肠道症状。血糖过高出现急性并发症如酮症酸中毒或高渗性高血糖状态时，可有恶心、呕吐、食欲减退、腹痛等临床表现。长期血糖控制欠佳可导致食管动力异常，表现为下食管括约肌压力下降、食管传输延迟和食管收缩幅度减低；约30%的2型糖尿病患者合并胃食管反流病[1]；糖尿病患者出现吞咽痛或吞咽困难时，应警惕食管念珠菌病。胃受累时可出现胃排空延迟、胃轻瘫；糖尿病微血管病变可影响胃黏膜完整性，增加胃溃疡出血风险；15%～20%的1型糖尿病患者存在抗壁细胞抗体[2]，发生自身免疫性萎缩性胃炎、恶性贫血或缺铁性贫血。小肠受累可表现为腹泻、脂肪泻或便秘等，腹泻与糖尿病自主神经病变、小肠细菌过度生长、应用二甲双胍等药物、乳糜泻、胰腺外分泌功能不全等因素有关。结肠和肛门受累时，由于胃结肠反射减弱和结肠传输延迟，病程较长的糖尿病患者半数出现便秘，严重者甚至出现巨结肠或假性肠梗阻；糖尿病还可导致结肠黏膜下小动脉基底膜增厚、管腔狭窄，发生缺血性结肠炎[3]；糖尿病患者肛门内括约肌功能障碍和直肠扩张敏感性下降导致大便失禁，积极控制血糖和生物反馈治疗可改善症状。

2. 甲状腺疾病：甲状腺功能亢进(以下简称“甲亢”)常见的胃肠道表现包括腹痛、呕吐、体质量减轻和排便习惯改变。25%的甲亢患者出现腹泻，还可因食欲亢进致脂肪摄入过多和胃肠道传输加快导致脂肪泻，普萘洛尔可减轻甲亢患者的腹泻症状。吞咽困难相对罕见，与甲状腺肿大或甲状腺结节直接压迫食管、过量的甲状腺激素损伤咽部和食管上三分之一横纹肌以及食管收缩速度加快有关。甲亢患者胃排空可正常、加快或延迟，可出现低酸分泌和高胃泌素血症。甲亢可能与萎缩性胃体胃炎、恶性贫血、乳糜泻、溃疡性结肠炎等胃肠道免疫性疾病有关。

甲状腺功能减退(以下简称“甲减”)常见的胃肠道表现包括便秘、厌食、恶心、呕吐和腹痛。甲减导致食管动力异常，表现为吞咽困难和反流；甲减胃肠动力降低导致小肠细菌过度生长，引起腹部不适、腹胀和腹泻，抗菌药物治疗有效[4]；甲减导致结肠动力不足，出现便秘、肠梗阻、巨结肠或肠扭转。巨结肠和假性肠梗阻相对罕见[5]，与严重甲减或黏液水肿昏迷有关，其病理基础为神经病变或间质组织糖胺聚糖堆积[6]，静脉注射甲状腺激素有效。甲减患者还可出现黏液水肿性腹水[7]，此种腹水的特征为蛋白含量高(>25 g/L)，血清腹水白蛋白梯度不定，腹水白细胞计数低且以淋巴细胞为主，甲状腺激素替代治疗有效，对利尿剂反应差。

3. 甲状旁腺疾病：甲状旁腺功能亢进症(以下简称“甲旁亢”)常见的胃肠道表现为便秘、恶心、呕吐、食欲减退和体质量减轻，部分患者存在腹痛。便秘与高血钙降低神经肌肉兴奋性有关，腹痛与消化性溃疡、胰腺炎或胃肠动力减弱有关。原发性甲旁亢患者的急性胰腺炎发病率从1%到12%不等，钙可促进胰蛋白酶原转化为胰蛋白酶，导致腺泡细胞损伤；约80%的慢性胰腺炎合并甲旁亢患者存在胰腺结石[8-9]。遗传因素如Ⅰ型丝氨酸蛋白酶抑制剂Kazal(SPINK1)基因或囊性纤维化跨膜转导调节蛋白(CFTR)基因突变可增加甲旁亢患者发生胰腺炎的风险[10]。一旦甲旁亢相关急性胰腺炎确诊，建议行甲状旁腺切除术。

甲状旁腺功能减退症的主要胃肠道表现为脂肪泻，其机制为餐后十二指肠黏膜释放内源性胆囊收缩素不足，导致胆囊收缩和胰酶分泌减少。以中链三酰甘油饮食替代长链三酰甘油饮食可减少粪便脂肪和钙的丢失。

4. 肾上腺疾病：肾上腺皮质功能不全常见的胃肠道表现为恶心、呕吐、腹泻和腹痛，可出现转氨酶升高。部分患者合并乳糜泻、萎缩性胃炎和恶性贫血。嗜铬细胞瘤是一种分泌儿茶酚胺的肿瘤，儿茶酚胺可松弛肠道平滑肌，从而降低肠道动力和张力，并收缩内脏小动脉导致缺血，该病的胃肠道表现包括恶心、呕吐、腹痛，以及较少见的便秘、肠梗阻、巨结肠、缺血性结肠炎和穿孔。α-肾上腺素受体阻滞剂酚妥拉明可缓解上述症状。

5. 垂体疾病：下丘脑-垂体-肾上腺轴是连接大脑与肠道的重要纽带，库欣病患者体内皮质醇水平升高，在非甾体抗炎药应用者中可致胃溃疡发生风险增加。肢端肥大症患者生长激素分泌过多，导致结肠长度和周长增加、结肠传输减慢；由于生长激素和胰岛素样生长因子1(IGF-1)可促进上皮细胞增殖，患者发生结直肠癌、息肉和其他胃肠道恶性肿瘤的风险增加[11]。

二、神经系统疾病

1. 中枢神经系统疾病

①腹型偏头痛：主要表现为反复急性发作的脐周剧烈疼痛，每次发作持续1～72 h不等，可伴食欲减退、恶心、呕吐、脸色苍白等表现，发作间期无腹痛。多见于7～12岁女童，成人发病较罕见[12]。患者多有偏头痛家族史。去除诱因和抗偏头痛药物如普萘洛尔、赛庚啶、曲普坦、苯噻啶可能有效。

②腹型癫痫：腹型癫痫是一种罕见疾病，儿童发病较成人常见，主要胃肠道表现为突发原因不明的腹痛、恶心、呕吐，中枢神经系统功能紊乱通常表现为嗜睡和神志不清，脑电图提示癫痫发作，抗惊厥药物治疗有效[13]。病灶多位于大脑颞叶。

③头部创伤：可出现应激性胃病和胃排空延迟，临床表现为呕吐、腹胀、胃潴留、反流、肺炎等。胃排空延迟系由颅内压升高、促肾上腺皮质激素释放因子增加、高血糖、药物(镇静剂、阿片类药物和儿茶酚胺)、炎症、电解质紊乱、肠道菌群失调等因素抑制迷走神经活动所致。

④脑血管意外：责任血管累及脑干吞咽中枢时可表现为吞咽困难。脑血管意外还可导致应激性胃病。患者结肠传输时间延长、活动量减少和饮食改变可导致便秘。

⑤多发性硬化(multiple sclerosis, MS)：MS是最常见的中枢神经系统特发性炎性脱髓鞘疾病。39%～73%的MS患者存在神经源性肠功能障碍，主要表现为便秘和大便失禁，还可出现早饱、恶心、呕吐以及与胃排空延迟相关的餐后不适感[14]。便秘可能与结肠传输时间延长、盆底功能障碍、结肠顺应性降低、活动量减少、肛门收缩异常以及餐后结肠运动和肌电反应缺失有关。大便失禁可能与自主神经功能障碍所致的肛门外括约肌张力降低、肛门直肠感觉减弱和自发性直肠收缩有关。

2. 脊髓损伤：脊髓损伤导致病损段水平以下肢体瘫痪、感觉缺失和以膀胱直肠功能障碍为主的自主神经功能损害。最常见的消化道表现为便秘或大便失禁、腹胀、腹痛、肠梗阻和自主神经反射亢进，应激性溃疡、消化道出血、胃食管反流和胆结石风险增加。颈段脊髓损伤患者上食管括约肌松弛障碍，导致口腔分泌物清除功能下降和吞咽困难。高位脊髓损伤患者可因缺乏腹壁紧张、腹部压痛、反跳痛等腹膜刺激症状导致急腹症诊断延误，90%以上存在高位脊髓损伤的阑尾炎患者发生阑尾穿孔[15]。

3. 锥体外系疾病：基底节病变导致的锥体外系疾病可分为运动减少(帕金森病)和运动亢进(亨廷顿病)两类。帕金森病的两大病理特征分别为黑质多巴胺能神经元以及其他含色素的神经元大量变性丢失、残留的神经细胞质内出现嗜酸性包涵体(即路易小体)。路易小体被发现存在于帕金森病患者的食管、胃、结肠肠神经系统[16]，肠神经系统多巴胺能神经元缺陷和迷走神经背侧核受累导致胃肠道副交感神经支配减少，是帕金森病患者出现胃肠道症状的病理基础。

帕金森病患者吞咽活动减少，导致口水过多、流涎，咳嗽反射减弱，误吸性肺炎风险增加。食管动力异常表现包括蠕动消失和多发同时收缩。胃受累表现为胃排空延迟，伴胃肌电活动受损，部分患者出现胃轻瘫。甲氧氯普胺阻断中枢多巴胺受体将加重帕金森病，因此该药禁用于帕金森病患者；多巴胺能D2受体拮抗剂多潘立酮不穿透血脑屏障，可安全使用；5-羟色胺4受体激动剂莫沙必利可通过增加乙酰胆碱释放改善胃排空。肠道动力障碍导致帕金森病患者易发生小肠细菌过度生长，出现腹胀症状。帕金森病患者中便秘常见，结肠传输时间延长是便秘的主要原因，特殊药物应用、活动减少和腹部压力较弱可加重便秘症状。相对罕见的胃肠道表现包括巨结肠、假性肠梗阻、肠扭转甚至穿孔。参与排便的肌肉运动不协调以及肌张力障碍阻止肛门括约肌松弛导致大便潴留，耻骨直肠肌和(或)肛门外括约肌注射肉毒毒素对此可能有帮助，但也可能导致大便失禁。阿朴吗啡(apomor-phine)注射可改善肛门括约肌的不协调收缩。

三、其他系统疾病

1. 泌尿系统疾病：消化系统表现是慢性肾功能不全最早、最突出的表现，可出现厌食、恶心、呕吐、腹痛和腹泻。口腔炎、口腔黏膜溃疡在尿毒症时亦不少见，患者呼出的气体可有尿味和金属味。部分患者胃十二指肠黏膜出现红斑、糜烂甚至溃疡。胃肠道症状主要是因尿素经胃肠道排出增多、由尿素酶分解产生氨的刺激作用引起，也与胃肠道多肽激素代谢障碍导致黏膜屏障功能紊乱和胃肠道转移性钙化有关。透析患者易出现便秘，与其缺乏活动、脱水、纤维摄入减少、药物应用(如磷酸盐结合剂、含铝抗酸药、离子交换树脂)、结肠传输时间延长等因素有关。接受腹膜透析的患者易发生胃食管反流。

尿毒症患者常见隐性或显性消化道出血[17]，严重大出血占尿毒症死因的5%。尿毒症损伤胃肠道黏膜、血小板功能障碍、抗血小板药物、非甾体抗炎药和血液透析期间的肝素化均可加剧消化道出血。由于血液透析过程中血流动力学不稳定，肾功能衰竭患者可出现急性肠系膜动脉缺血，易累及右半结肠或肠道多个区域，预后较差。

腹膜透析管相关腹膜炎通常由单一病原菌引起，抗菌药物治疗有效。出现难治性腹膜炎、多病原菌或流出液淀粉酶浓度升高时，需警惕肠穿孔。抗菌药物的应用、脏层与壁层腹膜分离导致腹痛呈弥漫性且程度减轻，以及持续的腹腔灌洗稀释导致细菌负荷降低，可能使穿孔难以被及时发现。硬化性腹膜炎是腹膜透析患者罕见的致命性并发症，增厚的腹膜包裹肠道，造成肠梗阻，CT检查显示腹膜增厚、钙化和小肠粘连。疝气在腹膜透析患者中也很常见，尤其是在导管插入部位、腹股沟管、脐部和之前的手术部位。

2. 呼吸系统疾病：肺部疾病及其治疗与胃食管反流有关，慢性阻塞性肺疾病尤其是使用糖皮质激素的患者易患消化性溃疡，溃疡穿孔和出血相关死亡风险增加。呼吸衰竭患者重度缺氧以及高碳酸血症，可导致胃肠道黏膜充血、水肿、糜烂渗血或应激性溃疡，临床上可预防性使用抗酸药和黏膜保护剂以减少相关并发症发生。

3. 循环系统疾病：心脏疾病(心力衰竭、缩窄性心包炎、肺心病)可引起肠道吸收不良或蛋白丢失性肠病。缺血性心脏病是缺血性结肠炎的危险因素。主动脉狭窄(Heyde综合征)和放置左室辅助装置的患者可能发生有症状的消化道血管扩张。

四、特殊疾病

1. 危重症：重症监护室的危重症患者因使用镇静药物、机械通气等因素，易发生上消化道动力障碍，临床表现为胃潴留、腹胀、呕吐、反流和误吸，上述症状导致患者对肠内营养耐受差，体内分解代谢高于合成代谢，出现营养不良，死亡风险增加。半数患者出现便秘，与阿片类药物的应用和疾病严重程度有关，建议常规使用刺激性或渗透性泻药辅助排便，慎用纤维性泻药，因为如液体摄入不足，可能导致粪便嵌塞。急性应激性胃病也常见于危重症患者，机械通气和凝血功能障碍可增加应激性胃病的出血风险。低血压患者可能出现缺血性结肠炎。

2. 淀粉样变性病：淀粉样变性病属于蛋白结构异常病，此种结构异常的蛋白接触碘或硫酸时与淀粉有相同的显色反应，因此被称为淀粉样蛋白。淀粉样蛋白可沉积于不同组织器官，导致肾病综合征、周围神经病变、限制性心肌病、眶周出血等表现。目前已知有20余种蛋白可形成淀粉样纤维，被称为淀粉样蛋白前体蛋白。根据前体蛋白的种类和病理生理学特点，淀粉样变性病可分为原发性系统性淀粉样变、继发性淀粉样变、遗传性淀粉样变、年龄相关性淀粉样变等。

淀粉样变性累及胃肠道时，黏膜结构虽可保持正常，但大量淀粉样蛋白沉积会影响其功能，导致吸收不良。此外，淀粉样蛋白可沉积于黏膜下血管壁，使管腔变窄并最终闭塞，导致供血区肠道缺血、梗死；淀粉样蛋白还可沉积于平滑肌纤维或胃肠道神经，导致胃肠道动力障碍。淀粉样变性病患者消化道出血风险增加，一方面是因为淀粉样物质沉积于血管，导致缺血、血管脆性增加或血管收缩障碍；另一方面，患者可出现凝血因子Ⅹ缺乏等获得性凝血功能异常。

淀粉样蛋白沉积可导致巨舌症。食管受累主要表现为吞咽困难、胸痛、烧心、呕血。胃受累表现为早饱、恶心、腹痛、呕吐、呕血，也可出现胃出口梗阻、胃轻瘫，内镜下可表现为黏膜呈颗粒状、息肉、糜烂、溃疡、胃黏膜皱襞肥厚等。十二指肠受累内镜下可表现为十二指肠炎、溃疡、肿块、肠腔扩张等。小肠受累可表现为腹泻、脂肪泻、蛋白丢失性肠病、小肠出血、梗阻、缺血和梗死、肠套叠、便秘、假性肠梗阻、肠穿孔等。结肠受累可表现为肠腔变窄或扩张、肠黏膜皱襞增厚、结节样病变、息肉样病变和溃疡[18]。

3. 结节病：结节病是一种原因不明的多系统肉芽肿性疾病。肉芽肿中的上皮样细胞产生的血管紧张素转换酶水平升高可协助诊断。结节病累及食管可表现为吞咽困难或反流，食管黏膜受累可表现为阿弗他样损伤、斑块或结节，肌肉或神经病变可导致环咽肌运动障碍或贲门失弛缓症样症状，食管机械性梗阻可由肺门或纵隔淋巴结压迫引起。最常见的胃肠道受累部位是胃，但患者通常没有症状，部分患者可出现腹痛、早饱、恶心、呕吐，内镜下可见胃窦溃疡、胃黏膜皱襞增厚、胃蜂窝织炎或腹膜后淋巴结肿大造成的外源性压迫。肠道受累少见，可出现肠梗阻(由肿块、狭窄或淋巴结外压所致)、腹痛、慢性腹泻、蛋白丢失性肠病或出血等表现，应重点与克罗恩病和肠结核鉴别[19]。少部分患者出现腹水，通常由右心衰竭或门静脉高压所致。此外，腹膜小结节可引起淋巴细胞性腹水，此种腹水可自然消退，短期使用糖皮质激素治疗有效，CT检查可见腹膜韧带和肠系膜浸润。腹膜活检可协助诊断并排除结核、真菌感染和恶性肿瘤。

五、结语

综上所述，内分泌系统、神经系统、肾脏、心肺疾病以及某些特殊疾病可累及胃肠道。当患者出现胃肠道症状时，临床医师应仔细甄别其病因，除考虑胃肠道本身疾病外，亦需警惕其他器官系统疾病，从而使患者得到及时诊断和治疗。